Compétences médicales requises pour une bonne performance dans les centres de santé familiale au Chili

Rev Méd Chile 2009 ; 137 : 1561-1568

Articles de recherche

Compétences médicales requises pour une bonne performance dans les centres de santé familiale au Chili

Une enquête sur les compétences requises par les médecins de santé primaire au Chili

Joaquín Montero1, M Paulina Rojas1, Josette Castel1, Mónica Muñoz2a, Astrid Brunner3a, Yuvitza Sáez4b, Judith Scharager4b.

1Département de médecine familiale, Faculté de médecine, Pontificia Universidad Católica de Chile.
2École d’infirmières, Faculté de médecine, Pontificia Universidad Católica de Chile.
3Réseau de santé, P. Université catholique du Chili.
4École de psychologie, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago du Chili.
aInfirmière universitaire
bPsychologue

Adresse pour la correspondance

Contexte : Les soins de santé primaires sont considérés comme la pierre angulaire des soins de santé au Chili. Son efficacité est fortement influencée par la qualité et les compétences des médecins qui sont responsables des soins de santé à ce niveau. Objectif : définir les caractéristiques et les compétences que devraient avoir les médecins de soins primaires. Matériels et méthodes : Un groupe d’experts pouvant être des médecins ou d’autres professionnels travaillant dans le domaine des soins de santé primaires ont été invités à répondre par voie électronique à un questionnaire structuré contenant une liste de 71 compétences, pour un niveau de base et un niveau expert de médecin, en utilisant la méthode Delphi. Les compétences étaient classées comme « souhaitables » ou « indispensables ». En cas d’absence de consensus sur l’importance accordée à une compétence spécifique, les chercheurs ont défini son importance. Résultats : Trente-huit professionnels (50% de médecins) ont été invités à participer et 16 ont répondu au questionnaire. Le profil de compétence défini pour les médecins de base comporte 13 éléments de connaissances, 24 aptitudes et 16 attitudes. Les chiffres pour les médecins avancés sont de 29 éléments de connaissance, 37 aptitudes et 20 attitudes. Conclusions : Cette liste de compétences devrait être prise en compte par les facultés de médecine pour adapter la formation de premier cycle des futurs médecins.

(Mots clés : prestation de soins de santé ; soins de santé primaires ; compétence professionnelle)

L’importance des soins de santé primaires (SSP) est universellement reconnue et a récemment été corroborée dans le dernier Rapport sur la santé dans le monde de l’Organisation mondiale de la santé (OMS)1. Les pays dotés de SSP solides affichent une meilleure santé à des coûts moindres que ceux dont les SSP sont plus faibles2.

La réforme initiée au Chili au début de la décennie actuelle tente de mettre les SSP au centre, en cherchant à construire un système de santé centré sur les SSP, conformément aux propositions de l’Organisation panaméricaine de la santé (OPS) et de l’OMS1,3. Cela nécessite de travailler avec des équipes de santé renouvelées, capables d’assumer les soins de santé des personnes et de leurs familles, dans le scénario épidémiologique actuel auquel s’ajoutent des problèmes émergents tels que la santé mentale, les maladies chroniques et le vieillissement de la population.

Différents acteurs soulèvent le manque de professionnels qualifiés comme un obstacle pour relever ce défi. L’Académie de médecine de l’Institut chilien4, dans un récent rapport sur la situation de l’enseignement médical, souligne le manque d’intérêt des médecins formés au Chili pour travailler dans le domaine des SSP et recommande aux écoles de médecine d’évaluer si elles forment réellement leurs diplômés à cette fin. Román5 a récemment constaté le manque de médecins pour les SSP au Chili et analyse les causes possibles de ce fait : il considère d’une part l’absence de politiques de développement des ressources humaines (manque de postes vacants, absence de fonction de carrière et d’incitations adéquates) ; d’autre part, il note les défaillances du système de formation, en raison de sa prédominance dans les hôpitaux et des insuffisances des programmes d’études.

L’objectif de ce travail est de contribuer au développement des soins primaires à travers la définition des caractéristiques que les médecins devraient avoir pour exercer de manière adéquate dans les SSP au Chili aujourd’hui, tel que proposé par le ministère de la Santé (MINSAL) comme « Modèle de soins complets avec approche familiale « 6, qui se caractérise par les éléments suivants :

a) Approche qui intègre les dimensions biologiques, psychologiques, sociales et familiales, y compris les interventions globales destinées à la famille, b) Population en charge, il est attendu une identification étroite entre l’équipe de santé et les familles dont elle est responsable, c) Continuité des soins, à travers les étapes du cycle de vie, en santé et en maladie et dans les différentes composantes du réseau de santé, d) Accent mis sur la prévention et la promotion, e) Regard transdisciplinaire, les différents professionnels et techniciens, dans leurs rôles complémentaires sont responsables de la prise en charge des familles, pour cela il faut s’organiser en équipes de santé, f) Communauté comme sujet, il est prévu d’incorporer les individus et les organisations dans la prise de décision concernant les soins de santé.

L’approche basée sur les compétences a été utilisée comme modèle. Cette approche est appliquée à la gestion des ressources humaines dans de nombreux domaines de l’administration, de l’éducation et également des soins de santé7. Epstein et Hundert8, à partir d’une vaste revue de la littérature, proposent la définition suivante des compétences médicales : « l’utilisation habituelle et judicieuse du raisonnement clinique, des connaissances, des compétences techniques et de communication, des émotions et des valeurs dans la pratique quotidienne pour le bénéfice de l’individu et de la communauté servie ». L’OPS3 définit les compétences de manière plus opérationnelle comme des caractéristiques des personnes (connaissances, aptitudes et attitudes), qui sont évidentes lorsqu’elles accomplissent une tâche ou font un travail avec succès.

MATERIEL ET METHODE

Définir les caractéristiques des personnes qui réussissent dans leur travail professionnel est une tâche pour les praticiens et les experts expérimentés. Un groupe d’entre eux a été invité à participer à la construction d’une liste de ces caractéristiques par la méthode Delphi9-12. Il s’agit d’une méthode qualitative recommandée pour ces processus. Grâce à l’itération et au retour contrôlé, chaque expert exprime et apprend les points de vue des autres participants et peut confirmer ou modifier son opinion en fonction de la qualité de l’argumentation. De cette façon, au fil des tours successifs, le groupe parvient à un consensus. Étant un processus anonyme, il garantit le contrôle de l’influence par la réputation ou le leadership.

a. Participants

Trente-huit experts sélectionnés pour leurs responsabilités d’enseignement ou de soins et leur expérience en matière de SSP ont été invités à participer. Ont été inclus des gestionnaires, des universitaires et des professionnels cliniques appartenant à des centres de soins primaires publics et privés travaillant selon le modèle de la santé familiale ou liés à des centres de formation universitaire en santé familiale. Les participants ont été regroupés en deux panels : médecins (PM) et professionnels de santé non-médecins (PNM).

b. Collecte des données

Élaboration de la liste initiale : Pour la construction de l’instrument initial, la carte des compétences médicales du système de santé andalou14 a été sélectionnée comme modèle, car elle a été testée dans un environnement raisonnablement similaire à celui du Chili. Une liste de 71 compétences plus spécifiques pour les SSP a été adaptée pour être présentée aux experts.
Consensus building : La liste initiale des compétences avec leur définition respective a été envoyée aux participants et il leur a été demandé de définir le niveau de « besoin » de chaque compétence pour les SSP, en la considérant comme « souhaitable » ou « indispensable », selon les niveaux de développement du professionnel. Un « niveau de base » a été envisagé pour un médecin récemment diplômé ou sans expérience préalable dans les SSP chiliens et un « niveau avancé » pour un professionnel ayant une grande expérience dans les SSP et qui se distingue dans son unité.

Initialement, un « niveau intermédiaire » a également été envisagé, qui a ensuite été éliminé étant donné que les experts ne le différenciaient pas significativement du « avancé ». La diffusion des listes et la réception des réponses des experts ont été effectuées par voie électronique. Dans le cas où aucun consensus n’était obtenu, ce qui était plutôt exceptionnel, les chercheurs ont décidé du niveau de développement auquel la compétence serait définie.

RESULTATS

Parmi les experts et professionnels invités, 8 par panel ont répondu, soit un taux de réponse de 42%. Les détails des personnes invitées et de celles qui ont participé sont présentés dans les tableaux 1 et 2.

Le profil a été construit en tenant compte des compétences que les participants ont jugées Indispensables à la performance à un niveau de développement donné.

Pour l’obtention d’un consensus sur la liste finale des compétences, le niveau avancé a nécessité la circulation de deux tours d’avis, tandis que le niveau de base a nécessité trois tours.

En ce qui concerne le comportement des panels, le PM a montré une plus grande convergence initiale que le PNM en ce qui concerne les connaissances et les compétences pour le niveau avancé. Il en va de même pour le niveau de base en ce qui concerne les connaissances, mais les divergences sont plus grandes en ce qui concerne les compétences à ce niveau. Pour les attitudes, la tendance était à un consensus plus facile dans les deux panels pour les deux niveaux.

Le profil de compétences ainsi construit pour le niveau de base se compose de 13 connaissances, 24 aptitudes et 16 attitudes. Le profil du niveau avancé comprend 29 connaissances, 37 aptitudes et 20 attitudes.

Voici la liste des compétences organisées en 6 tableaux selon les éléments du modèle proposé par le ministère de la santé6 pour les SSP. Il faut considérer que dans chaque liste, les compétences du niveau avancé s’ajoutent à celles spécifiquement indiquées pour le niveau de base.




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DISCUSSION

Ce document nous fournit une liste des compétences nécessaires à une bonne performance médicale dans les SSP sous un modèle de santé familiale. Sur la base de l’approche basée sur les compétences3,8,15-17, et en utilisant la méthode Delphi, un ensemble de compétences indispensables a été identifié pour assurer cette bonne performance.12

La sélection des participants considérant des médecins et des non-médecins, de différentes positions professionnelles dans les secteurs public et privé, nous a assuré une large représentativité.

Pour éviter le biais des pairs et la tendance à la pensée de groupe, des panels séparés de médecins et de non-médecins ont été utilisés, opposant le point de vue des médecins à celui des non-médecins, compte tenu de l’importance des non-médecins dans les équipes de SSP.

Le nombre de participants a été réduit à un peu moins de la moitié des invités initiaux, ce qui n’est pas surprenant. Ce fait, bien que limitant partiellement l’étude, ne l’invalide pas, considérant qu’un nombre acceptable de participants pour les experts dans la méthode Delphi, varie entre un minimum de 7 et jusqu’à un maximum de 30 personnes18. Les différences dans le degré de difficulté à atteindre un consensus entre les différents niveaux de développement et types de compétences permettent certaines interprétations. Le fait que le PM ait atteint un consensus plus rapidement sur les compétences en matière de connaissances que sur les compétences en matière d’aptitudes pourrait refléter l’importance accordée par les médecins participants à la formation théorique. De même, la plus grande difficulté à obtenir un consensus au niveau de base pourrait être attribuée en partie à la réalité des SSP, qui se caractérise par une difficulté constante à couvrir ses besoins en médecins et la coexistence de professionnels dont la formation est très variable. Le niveau avancé obtient une concordance plus facile, ce qui pourrait être le reflet d’un objectif idéal qui s’est construit à travers les programmes de formation des résidents et la formation aux SSP réalisée par les universités.

La plus grande facilité à s’accorder sur les attitudes concernant les connaissances et les compétences, pourrait être le reflet du sentiment professionnel des panélistes, un constat fréquent que l’on retrouve chez les professionnels qui ont opté pour les SSP.

Nos compétences proposées sont différentes des compétences générales définies dans l’Outcome Project de l’Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME)15, une référence utilisée dans certaines facultés de médecine et qui considère six compétences génériques pour tous les programmes de spécialité (connaissances médicales, soins aux patients, apprentissage et amélioration basés sur la pratique, pratique basée sur les systèmes, professionnalisme et compétences interpersonnelles et de communication). Ces compétences répondent à un profil de formation général pour les médecins spécialistes ; notre proposition de compétences répond plutôt aux besoins spécifiques d’un spécialiste des SSP en tenant compte du modèle de soins proposé par le ministère de la Santé6 et des suggestions de l’OPS3. Notre proposition partage à bien des égards l’organisation des compétences présentée en 2005 par la WONCA européenne (The World Organization of National Colleges, Colleges, Aca-demies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians)16 .

La liste de compétences proposée fournit des signaux clairs aux facultés de médecine pour organiser un enseignement de premier cycle plus adéquat et attractif pour les SSP, conformément aux recommandations du rapport de l’Académie de médecine4 et aux recommandations récentes de l’OPS19.

Cette étude est une première étape importante, qui devrait être élargie par d’autres études, pour la gestion des ressources humaines médicales dans les SSP, soit en guidant la sélection, soit en améliorant l’évaluation et la formation. Tant la liste des compétences que la méthode utilisée peuvent constituer une référence pour aider à définir les compétences d’autres professionnels dans le domaine des SSP.

Cette liste est destinée à être modifiée, soit en corrigeant, soit en apportant de nouvelles caractéristiques pour assurer le succès de la performance médicale, afin de rester actuelle et de répondre aux nouveaux besoins résultant des changements de l’environnement et des différentes réalités locales.

Le profil de compétences du niveau avancé reflète ce que l’on attend d’un spécialiste des SSP lui-même, qui, en travaillant avec son équipe, peut être un moteur de la transformation du secteur. C’est-à-dire un médecin chaleureux, proche de la personne et de la famille, résolu, bon gestionnaire de ses ressources, capable de gérer dans l’incertitude, dirigeant une équipe de manière efficace et efficiente, tolérant la frustration, répondant aux multiples besoins que les personnes présentent avec un regard intégratif, utilisant le réseau de santé de manière agile, interagissant avec la communauté avec les outils et techniques des sciences sociales et de la santé publique pour la prévention et la promotion de la santé, se préoccupant non seulement de la consultation actuelle mais aussi du long terme, participant à l’éducation de l’équipe, des familles et de la communauté.

REFÉRENCES

1. Organisation mondiale de la santé. Rapport sur la santé dans le monde 2008 : les soins de santé primaires sont plus que jamais nécessaires. Genève, Suisse : OMS ; 2008.

2. Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution des soins primaires aux systèmes de santé et à la santé. Milbank Q 2005 ; 83 : 457-502.

3. Organisation panaméricaine de la santé. Renouveler les soins de santé primaires dans les Amériques : document de position de l’Organisation panaméricaine de la santé/Organisation mondiale de la santé (OPS/OMS). Washington, États-Unis : OPS/OMS ; 2007.

4. Armas R, Goic A, Norero C, Rodríguez J, Rosselot E, Segovia S, Valdivieso V et al, 19. Rapport sur la situation actuelle de l’éducation médicale au Chili. Santiago, Chili : Académie de médecine de l’Institut du Chili ; 2008.

5. Román O, Pineda S, Señoret M. Profil et nombre de médecins généralistes requis par le pays. Rev Méd Chile 2007 ; 135 : 1209-15.

6. Ministère de la santé. Subsecretaría de Redes Asistenciales, División de Gestión de la Red Asistencial. Modelo de Atención Integral en Salud. Santiago, Chili : MINSAL ; 2005.

7. Arancibia V, Díaz R. El Enfoque de las Competencias Laborales : Historia, Definiciones y Generación de un Modelo de Competencias para las Organizaciones y las personas. Psykhe 2002 ; 11 : 207-14.

8. Epstein RM, Hundert EM. Définir et évaluer la compétence professionnelle. JAMA 2002 ; 287 : 226-35.

9. Bradley L, Stewart K. A Delphi study of Internet banking. Marketing Intelligence & Planning 2003 ; 21 : 272-81.

10. Mullen P. Delphi : mythes et réalité. J Health Organ Manag 2003 ; 17 : 37-52.

11. Bolger F, Rowe G, Wright G. Delphi : a reevaluation of research and theory. Prévision technologique et changement social 1991 ; 39 : 235-51.

12. Rowe G, Wright G. The Delphi technique as a forecasting tool : issues and analysis. International Journal of Forecasting 1999 ; 15 : 353-75.

13. Thompson C, Repko K, Staggers N. A Delphi study to validate competencies required of Air Force Medical Surgical nurses in mobilized environments. Mil Med 2003 ; 168 : 618-25.

14. Junta de Andalucía ; Consejería de salud, IAVANTE . Espagne : Fondation IAVANTE . Guide pour le développement de cartes de compétences pour les professionnels de la santé ; disponible à l’adresse suivante : http://www.iavantefundacion.com/portal3d/ html/queofrecemos/mapa.asp

15. CONSEIL D’ACCRÉDITATION POUR L’ENSEIGNEMENT MÉDICAL SUPÉRIEUR . Chicago : ACGME ; C2000-2009 . Outcome Project ; disponible à l’adresse suivante http://www.acgme.org/acWebsite/home/home.asp.

16. WONCA Europe ; Académie européenne des enseignants de médecine générale. La définition européenne de la médecine générale / médecine de famille . Barcelone : éditions Semfyc ; 2007 . Disponible sur le site : http://www.libreriaproteo.com/libro-541498-LA-DEFINICION-EUROPEA-DE-MEDICINA-GENERAL-MEDICINA-DE-FAMILIA.html

17. Frank JR. Le projet CanMEDS : le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada fait entrer l’enseignement médical dans le XXIe siècle. Dans : Dinsdale HB, Hurteau G, éditeurs. L’évolution de la médecine spécialisée. Ottawa : Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada ; 2004 ; 187-211.

18. Dalkey N, Brown B, Cochran S. The Delphi Method, III : Use of self rating to improve group estimates. Technological Forecasting and social Change 1970 ; 1 : 283-91.

19. Organisation panaméricaine de la santé. Enseignement médical orienté vers les soins de santé primaires. Washington DC : OPS ; 2008.

Reçu le 18 mars 2009. Accepté le 27 octobre 2009.

Recherche réalisée dans le cadre du Concours de politiques publiques 2007 organisé par la Pontificia Universidad Católica de Chile avec le soutien de la Chambre des députés, du Secrétariat général du ministère de la Présidence, du Sous-secrétariat du développement régional et administratif relevant du ministère de l’Intérieur et de la Bibliothèque du Congrès national.

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