Andare off-label: usare farmaci per il diabete di tipo 2 per il diabete di tipo 1

Se ci fosse un farmaco per il diabete che potrebbe aiutare ad appianare i picchi di zucchero nel sangue, causando al contempo la perdita di peso e proteggendo la salute del cuore e dei reni, lo prenderesti? Ora chiediti: e se quel farmaco non fosse ufficialmente approvato per il diabete di tipo 1, e il tuo medico non fosse sicuro di scrivere una prescrizione “off-label”?

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Non è un segreto che molti nella comunità del diabete usano farmaci che non sono approvati dalla FDA e si discostano da ciò che dice l’etichetta del prodotto, noto anche come “uso off-label.”

In particolare, è stato abbastanza comune per molto tempo per le persone con diabete di tipo 1 prendere farmaci che sono solo approvati ed etichettati per il diabete di tipo 2. Questo è particolarmente vero per la metformina, la comune pillola del T2D che aiuta a regolare lo zucchero nel sangue durante i pasti. Ora, una tendenza crescente sta emergendo tra la comunità T1D di utilizzare nuove classi di farmaci T2D come GLP-1 e SGLT2.

Ma ricordate, i pazienti hanno ancora bisogno di una prescrizione per ottenere questi farmaci. E i medici sono comprensibilmente cauti nel prescrivere farmaci T2D off-label, per paura di potenziali rischi come la chetoacidosi diabetica (DKA) che può comparire improvvisamente senza preavviso di livelli di zucchero nel sangue più elevati.

“Essere on e off label non significa molto per le persone, finché il farmaco è sicuro ed efficace senza un rischio drammatico di gravi effetti collaterali”, dice il dottor Steve Edelman, un noto endocrinologo adulto presso la UC San Diego che vive anche lui con T1D. “I tipi 1 stanno solo cercando qualcosa che li aiuti oltre l’insulina, ma la FDA non ce l’ha ancora data, e ultimamente c’è più esitazione nel campo medico a prescrivere questi (farmaci T2D).”

Contenuti

Quali farmaci per il diabete di tipo 2 sono usati off-label?

Primo, guardiamo di quali farmaci stiamo parlando qui.

Metformina

Uno dei farmaci orali per il diabete T2 più comunemente conosciuti, è stato in giro per oltre due decenni ed è spesso indicato come “prima linea di difesa” nel trattamento del diabete di tipo 2. La metformina è stata usata anche dalle persone con diabete di tipo 1 per un bel po’ di tempo. Fa parte di una classe di farmaci chiamati biguanidi, che aiutano a mantenere stabile la glicemia durante i pasti diminuendo la quantità di glucosio assorbita dal cibo e limitando il glucosio prodotto dal fegato.

GLP-1 (glucagon-like peptide)

Questi farmaci iniettabili sono simili all’ormone naturale chiamato incretina, che viene prodotto nell’intestino tenue. Stimola la secrezione di insulina e impedisce il rilascio di glucagone nel corpo, riducendo i livelli di glucosio nel sangue (BG). Le versioni ad azione breve dei recettori GLP-1 possono essere efficaci nel ridurre i picchi di glucosio nel sangue dopo il pasto, mentre le versioni ad azione più lunga hanno un effetto più equilibrato nel tempo per entrambe le letture di glucosio postprandiale (dopo il pasto) e a digiuno.

I farmaci di questa categoria sono:

  • Byetta / Bydureon (scientificamente chiamato Exenatide)
  • Victoza (liraglutide)
  • Lyxumia / Adlyxin (Lixisenatide)
  • Tanzeum (o Albiglutide)
  • Trulicity (Lixisenatide).
  • Trulicity (Dulaglutide)
  • Ozempic (semaglutide)

SGLT2s (noto anche come “farmaci per le urine” per il diabete)

Negli ultimi anni, questa nuova classe di farmaci per il diabete orale chiamato sodio glucosio transporter-2 inibitori (SGLT-2s) sono stati un argomento caldo nella cura del diabete. Fondamentalmente, funzionano versando il glucosio nelle urine, il che porta a meno zucchero nel flusso sanguigno. L’effetto è un abbassamento della glicemia e dei livelli di A1C. Tuttavia, c’è qualche preoccupazione per l’aumento delle infezioni del tratto urinario (infezioni del tratto urinario).

I farmaci approvati dalla FDA in questa categoria includono:

    • Invokana (nome scientifico Canagliflozin)
    • Farxiga (noto anche come Dapagliflozin); fuori dagli Stati Uniti si chiama Forxiga con una “O”
    • Jardiance (noto anche come Empagliflozin)
    • Steglato (noto anche come Ertigliflozin), approvato dalla FDA nel 2018 insieme a due combo con metformina e il farmaco per il diabete Januvia (per aiutare a rallentare il metabolismo alimentare e aumentare la produzione di insulina)

    SGLT1-2 Combo (non ancora approvato dagli Stati Uniti. USA)

    • Zynquista (nome scientifico “Sotagliflozin”), un nuovo inibitore doppio SGLT-1 e SGLT-2 di Sanofi e Lexicon Pharmaceuticals. Questo farmaco per il T2D non è riuscito a superare un comitato consultivo della FDA all’inizio del 2019, ed è stato respinto dalla FDA di nuovo di recente per le preoccupazioni sui potenziali rischi di aumento improvviso della DKA per quelli con T1D. Sorprendentemente (e follemente), una settimana dopo il voto del pannello FDA, regolatori in Europa ha approvato il farmaco per T1D lì.

    Se T1D è approvato per l’uso presto, Zynquista sarebbe diventato la prima pillola o compressa ufficialmente etichettato per T1D insieme a insulina negli Stati Uniti. Infatti, questo diventerebbe il secondo farmaco che abbassa il glucosio oltre all’insulina a diventare disponibile per il diabete di tipo 1, dopo che le iniezioni di Symlin sono state approvate nel 2005.

    Per ulteriori informazioni su come prendere uno di questi farmaci di tipo 2 quando si ha il diabete di tipo 1, controllare le eccellenti risorse create dai nostri amici di Diatriba e Beyond Type 1.

    Perché usare i farmaci T2D per il diabete di tipo 1

    Dr. Steve Edelman

    “Quando si mette un tipo 1 su queste cose, lo notano subito”, dice il dottor Edelman di prescrivere questi farmaci T2D, e SGLT2 in particolare. “Non si può riacquistare questo effetto… sentono solo che è più facile rimanere nella zona, la dose di insulina è più tollerante, ci sono meno alti e bassi, e per i tipi 1 che sono in sovrappeso, è un bonus aggiunto che possono perdere peso. L’impatto sulla pressione sanguigna è un altro vantaggio, ma non è così visibile. Le persone sentono che il loro tempo nella gamma migliora, e davvero la gente della FDA non ha capito questo.”

    Prendiamo un altro esempio: la pillola Invokana una volta al giorno. Prima che Janssen Pharmaceuticals decidesse di non studiare specificamente l’impatto del diabete di tipo 1, noti ricercatori stavano approfondendo l’idea e dicevano che c’era molto da aspettare. Il Dr. Richard Jackson, allora al Joslin Diabetes Center, era uno dei ricercatori chiave che aveva esplorato questa classe di farmaci SGLT2 per l’uso in T1. Ha fatto eco a ciò che altri avevano detto circa il potenziale per lisciare i livelli di zucchero nel sangue postprandiale e offrire benefici di perdita di peso.

    Nel frattempo, a Toronto, il dottor Bruce Perkins con Sanai Health System, e un compagno di tipo 1, anche approfondito in quel tema di ricerca. Ha pubblicato i risultati della sperimentazione clinica di Invokana che ha seguito 40 pazienti per otto settimane insieme a dosi giornaliere di insulina, portando a un calo medio di A1C da 8,0% a 7,6% e una diminuzione dei livelli di glucosio a digiuno per tutti.

    “Stavamo testando gli effetti sui reni e aveva (pazienti) su MCG per valutare il glucosio nel sangue, e aveva un bellissimo effetto sui reni e A1C, con livelli di zucchero nel sangue più costante e perdita di peso,” Perkins ha detto DiabetesMine. “I pazienti hanno avuto meno ipoglicemie, molto probabilmente perché hanno usato meno insulina, quindi questa ‘terapia aggiuntiva’ sembra che potrebbe aiutare tutti. Il mio takeaway da questo studio proof-of-concept è che dovremmo spingere per ottenere questa ricerca fatta correttamente e in più grandi studi clinici randomizzati.”

    In effetti, i partecipanti allo studio hanno detto che si sentivano “più magra e più media” quando usando l’inibitore SGLT2, e avevano meno preoccupazione circa i pericoli di dosaggio di insulina di notte, Dr. Perkins segnalato.

    Con tutti questi benefici (e altri riportati da Community D sull’uso reale di questi farmaci etichettati per il T2D), perché dovrebbe esserci resistenza a farli arrivare nelle mani di più pazienti con diabete di tipo 1?

    Buona domanda, soprattutto perché gli esperti medici, così come gli assicuratori, sono sempre più esitanti nel prescrivere questi farmaci per il tipo 1, piuttosto che meno.

    I medici sono più cauti nella prescrizione off-label

    Nel maggio 2015, la FDA ha emesso un avviso sul rischio di sviluppare DKA con gli inibitori SGLT2. E nel dicembre dello stesso anno, l’agenzia ha aggiornato la sua etichettatura per questa classe di farmaci per includere avvertimenti sulla DKA anche con livelli di glucosio nel sangue quasi normali. Anche se è la definizione nota di DKA, la frase “acido nel sangue” suona certamente spaventosa.

    La FDA ha anche messo in guardia su più infezioni del tratto urinario, aumento del rischio di amputazioni di piedi e gambe per alcuni farmaci T2, E il raro effetto di genitali mangia-carne che alcuni specifici farmaci T2 possono portare. (Seriamente, yikes!)

    Non c’è da meravigliarsi che alcuni medici (e pazienti) hanno fatto un passo indietro dall’uso off-label di farmaci T2, anche quelli che sono più in sintonia con la comunità D e vivono con il diabete stesso.

    “Penso che è stato cauto con i medici, anche con me,” Edelman dice. “Sono più attento a chi lo prescrivo. Se ho un paziente con un A1C superiore al 9% e non sono convinto al 100% che stia rispettando la sua dose di insulina o che potrebbe essere sotto-insulinizzato, questo sarebbe un rischio maggiore per la DKA. E questo può essere grave. Come minimo, è un effetto collaterale costoso dove si può finire in terapia intensiva per un paio di giorni. Quindi penso che il rischio di DKA abbia rallentato un po’ la prescrizione”

    Ma ci sono ancora molti operatori sanitari che non hanno paura di prescrivere farmaci T2 off-label per pazienti con T1, naturalmente con cautela e assicurandosi che i pazienti siano ben informati dei rischi.

    CDE Gary Scheiner

    “Molti farmaci che sono indicati per i pazienti T2 possono anche beneficiare i pazienti T1, ma ci possono essere alcuni rischi inerenti”, dice Certified Diabetes Educator e T1 di lunga data. Gary Scheiner in Pennsylvania “Credo che le persone con disabilità abbiano il diritto di usare e beneficiare di questi farmaci, ma dovrebbero educarsi sull’uso corretto e seguire attentamente le raccomandazioni del loro medico. Dal punto di vista di un fornitore di assistenza sanitaria, mi dà molto fastidio quando un professionista nega a un paziente l’accesso a qualcosa che potrebbe aiutarlo per ‘motivi legali’ … Per me, questo è solo mettere i propri interessi al di sopra di quelli dei loro pazienti.”

    Scheiner dice che se un fornitore si prende qualche minuto per spiegare i rischi/benefici al suo paziente, e quell’individuo è disposto ad assumersi la responsabilità, allora non c’è motivo di negare l’accesso al paziente. Naturalmente, sottolinea che va ben oltre i farmaci per il T2D per i tipi 1 e si estende alle formulazioni di insulina nelle pompe, l’uso di CGM nei bambini piccoli, e anche i sistemi Do-It-Yourself a circuito chiuso.

    “Personalmente, sono fortunato ad avere un endocrinologo che è di mentalità aperta e rispettoso dei miei interessi,” dice. “Ho l’opportunità di provare praticamente qualsiasi cosa, cosa che faccio in parte per il mio beneficio e in parte per poter condividere una prospettiva personale con i miei pazienti. Come dico ai miei pazienti, se il vostro fornitore di assistenza sanitaria non soddisfa le vostre esigenze, trovatene un altro. La tua salute è troppo importante per lasciarla nelle mani di qualcuno che mette i propri interessi al primo posto”.”

    Nel Nuovo Messico la CDE Virginia Valentine alla Clinica Esperanza di lunga data dice che vede anche molti pazienti, in particolare quelli nelle comunità più rurali e sottorappresentate, che usano farmaci T2 off-label per la T1D. Le protezioni aggiunte per i reni e la salute cardiovascolare sono troppo positive per essere ignorate, se combinate con migliori livelli di zucchero nel sangue al momento del pasto. “Per il piccolo rischio che può esistere nell’aumento del potenziale di DKA, le persone con diabete possono gestirlo”, dice.

    Edelman è d’accordo, dicendo che ha molti pazienti con T1 che amano davvero questi inibitori GLP1 o SGLT.

    “Se i medici vedono un sacco di tipo 1 e un sacco di persone lo stanno usando, lo prescriveranno, nessun problema. Direi che anche se c’è più cautela in questi giorni a causa di tutto il problema della DKA, c’è un’attenuazione del rischio”. .. si riduce davvero all’educazione.”

    Specificamente, Edelman dice di tenere a mente quanto segue:

    • I disabili che seguono una rigorosa dieta chetogenica forse non dovrebbero prendere questi farmaci, poiché potrebbero portare alla DKA in modo diverso dagli zuccheri alti nel sangue e non essere così evidenti.
    • Con la DKA, bisogna anche assumere carboidrati, oltre a insulina e liquidi. Quando un PWD va in DKA, il cervello ora scompone il grasso per l’energia perché non c’è abbastanza insulina nel corpo. Nel momento in cui prendi l’insulina e i carboidrati, la spinta del cervello a usare i chetoni è spenta e la chetoacidosi si spegne in pochi minuti o al massimo in ore. Questo significa essere in grado di evitare le costose visite al pronto soccorso che possono derivare dalla DKA.
    • Non è d’accordo con gli avvertimenti che le persone con disabilità che esercitano molto o bevono alcol non dovrebbero prendere questi farmaci per il diabete di tipo 2.

    Ripete che si tratta di un livello di consapevolezza. “L’educazione è necessaria per tutti, sia che si stiano prendendo inibitori SGLT o meno. La DKA può essere grave e le pompe di insulina possono spegnersi o le persone con MDI possono essere in ritardo con le iniezioni e la testa per questo. Ci vuole molta educazione.”

    Gli assicuratori limitano la copertura dei farmaci non autorizzati per il diabete

    Anche se un operatore sanitario è di mentalità aperta e disposto a prescrivere off-label, questo non significa necessariamente che un assicuratore (o pagatore) sia disposto a coprire quella voce. Spesso negano del tutto la copertura per questi usi non autorizzati che non sono approvati dalla FDA perché non hanno gli stessi studi clinici alle spalle che l’agenzia federale può citare nel processo di approvazione del farmaco. La FDA considera questo un uso non provato, e quindi non sicuro, di un particolare prodotto, e gli assicuratori non vanno d’accordo con questo quando hanno già approvato prodotti nelle loro formule.”

    “Con tutte queste combinazioni ora per i farmaci di tipo 2, le aziende semplicemente non possono fare grandi studi e ottenere quell’indicazione formale dalla FDA così facilmente”, dice Edelman. E questo porta i pagatori a non avere dati reali di studi clinici su cui contare nei loro piani di copertura. Questo è un peccato, quando ci sono chiari benefici che molti credono superano i rischi.

    Ma, apparentemente, una mancanza diretta di dati di prova non è l’unica barriera all’approvazione della FDA; regolatori a volte mancano una vera comprensione delle lotte quotidiane di cura del diabete. Edelman dice di averlo visto all’inizio del 2019, quando il comitato consultivo della FDA stava considerando Zynquista come il primo farmaco di combinazione SGLT1-2 del suo genere per il diabete di tipo 1.

    “Continuavano a dire, ‘Oh, wow, aumento del rischio di DKA e non molto calo dell’A1C,’ e non capivano che è ancora significativo vedere un calo di .4 quando si inizia al 7,7%, per esempio, soprattutto se si vedono meno alti e bassi. Il tempo all’interno della gamma è quello che le persone si sentono giorno per giorno”, dice.

    Ancora, anche se gli assicuratori o i medici dicono NO, che non si ferma PCD di utilizzare ciò che funziona meglio per la loro vita e la loro salute.

    Diabete peeps condividere il successo di off-label farmaci

    Abbiamo chiesto, hai risposto. Ecco un campione di risposte di persone con diabete di tipo 1 alle nostre domande online sull’uso di farmaci off-label:

    “Victoza ha aiutato ad abbassare il mio A1C e a controllare la mia resistenza all’insulina. Non è coperto dalla mia assicurazione perché sono T1, quindi lo compro oltre confine”. – @theamazingcandie

    “La metformina è stata una svolta per me. Non so perché non lo prescrivono ad altri diabetici. Vado a Joslin, quindi fortunatamente il mio medico è all’avanguardia nella ricerca. È stato lui a suggerirlo e me l’hanno prescritto. La mia compagnia di assicurazione non mi ha dato problemi (e l’Rx era molto economico senza assicurazione a circa 20 dollari al mese, che è meno della maggior parte dei miei co-paga). Lo sto prendendo solo da un paio di mesi e sono stato avvertito che l’efficacia si esaurisce col tempo. Penso che dovrebbero prescriverlo per periodi di tempo con pause quando l’efficacia si esaurisce. – Jonathan Macedo, T1 a Boston, MA

    “Ho usato Victoza per 4 mesi e sono passato a Ozempic a causa di un cambio di assicurazione. Sì, ho avuto problemi a ottenere il mio Ozempic per coprire la nuova assicurazione perché il mio A1C è inferiore al 7% e questo era l’unico fattore che hanno deciso di negarmi. su – che ho pensato che era pazzo. Perché ero già stato su Victoza e il mio A1C era sceso a causa di quello. Il mio medico era al 100% d’accordo con me che volevo provarli, e le ho menzionato la possibilità, non il contrario. ma mi ha aiutato a combattere con la compagnia di assicurazione e l’hanno coperto! Sono molto contento di come i farmaci GLP-1 mi hanno aiutato con i miei problemi di controllo dello zucchero nel sangue e la resistenza all’insulina”. – @jenhasdiabetes

    “Sto usando Metformin perché ho sviluppato una crescente resistenza all’insulina con l’avanzare dell’età. Ha riportato le mie dosi di insulina al mio peso normale, e il mio medico mi ha anche suggerito di provare un inibitore SGLT2 … ma uno degli effetti collaterali può essere la DKA normoglicemica, e ho deciso di non rischiare. A quanto pare, anche Medicare non si oppone all’uso off-label della Metformina. Ha senso che un T1 possa sviluppare resistenza all’insulina, il segno distintivo del T2D, perché sono malattie diverse e una non ti protegge dall’altra. So che la maggior parte dei T1 resistenti all’insulina si oppone all’idea di poter avere anche il T2, ma l’effetto netto sulla resistenza all’insulina è lo stesso e dovrebbe essere trattato in modo appropriato”. – @natalie_ducks

    Cosa sapere: rischi potenziali per l’uso off-label di farmaci per il T2D

    Come sempre, i messaggi chiave dovrebbero essere preparati per qualsiasi nuova routine di gestione del diabete, prendere precauzioni, e tenere a mente che non tutti reagiscono allo stesso modo agli stessi farmaci (cioè, il tuo diabete può variare). Dagli endos e dagli educatori a cui abbiamo chiesto sull’uso dei farmaci per il T2D per il T1D, questo è il consenso generale sui consigli che offrono:

    • Ovviamente, capire i rischi prima di iniziare un nuovo farmaco ed essere consapevoli che ci possono essere effetti collaterali. Interrompere il farmaco se si è preoccupati.
    • Stare attenti al rischio di DKA: per coloro che prendono gli inibitori SGLT2 come Invokana, Farxiga o Jardiance, fare attenzione ad usare questi farmaci se si ha un raffreddore o altre malattie. O anche in generale se vi sentite male allo stomaco. Questo è un segno rivelatore di alti livelli di chetoni che possono portare alla DKA, anche se i valori della glicemia sono ancora normali. Tieni le strisce chetoniche a portata di mano (e queste non richiedono una prescrizione, quindi sono abbastanza convenienti nelle farmacie locali).
    • Se hai qualche malattia: febbre, raffreddore, naso che cola, nausea, ecc, smetti di prendere i farmaci e misura la tua glicemia, smettete di prendere il farmaco e misurate i chetoni nelle urine ogni 6-8 ore.
    • Se avete chetoni nelle urine che sono più che positivi alle tracce, contattate immediatamente il vostro fornitore di assistenza sanitaria.
    • Non ricominciate il farmaco T2 finché non state bene, i chetoni sono spariti, e avete avuto la possibilità di contattare il vostro fornitore di assistenza sanitaria. Sarà necessario dare insulina supplementare, che di solito è il modo in cui si presenta quando si è malati di diabete insulino-dipendente.
    • Se hai preoccupazioni o domande, contatta subito il tuo medico. Potrebbero consigliarti di interrompere i tuoi farmaci, bere molti liquidi e prendere l’insulina regolarmente.

    Con qualsiasi cosa legata al diabete, ci sono dei rischi: è così che tutti noi viviamo, giorno dopo giorno. Ma chiaramente, andare off-label per prendere farmaci per il diabete di tipo 2 ha fornito significativi benefici per la salute per molte persone con diabete di tipo 1. Se sei interessato a provarlo, trova un fornitore di assistenza sanitaria disposto a essere il tuo partner in prove ed errori.

    Se sei interessato a provarlo, trova un fornitore di assistenza sanitaria disposto a essere il tuo partner in prove ed errori.

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