Applicazione della termografia a infrarossi in medicina legale: test valido per l’oggettivazione delle sindromi dolorose? Disfunzione temporo-mandibolare

ORIGINALE

Applicazione della termografia a infrarossi in medicina legale: test valido per l’oggettivazione delle sindromi dolorose? Disfunzione temporomandibolare

Applicazione della termografia a infrarossi nella medicina legale. È un test valido per una valutazione oggettiva delle sindromi dolorose? Disturbo temporo-mandibolare

E. Hidalgo Salvador1, F. Álvarez González2 e A. Salvador Luna1

1Specialisti in Medicina Legale e Forense
2Forensic Physician

Indirizzo per la corrispondenza

SUMMARIO

Uno degli oggetti di studio della Medicina Legale e Forense è la valutazione delle lesioni causate alle persone in diverse circostanze: incidenti stradali, incidenti sul lavoro, aggressioni fisiche… L’uso di test complementari è stato, è e continuerà ad essere un pilastro fondamentale per la valutazione oggettiva delle conseguenze che queste lesioni hanno su chi le subisce. Le nostre perizie devono fornire le prove necessarie per giustificare la sintomatologia residua riferita dal ferito. Uno dei punti più controversi è l’oggettivazione del dolore riportato dai feriti. In questo senso, la termografia a infrarossi (IRT) è diventata uno strumento complementare molto utile per la valutazione dei processi dolorosi, permettendo di identificare le alterazioni fisiopatologiche dell’ambiente interno che giustificano i sintomi dolorosi riferiti dai pazienti. Le sue applicazioni mediche sono molteplici e il suo uso è attualmente regolato e standardizzato da società scientifiche che garantiscono il controllo della qualità degli studi. Al fine di introdurre e diffondere l’uso di questo test complementare nel campo medico legale, presentiamo un caso in cui l’IRT ha permesso l’identificazione di alterazioni nell’equilibrio termico dei muscoli masticatori in un paziente che riferiva dolore all’articolazione temporomandibolare destra dopo un trauma cranio-cerebrale moderato-severo.

Parole chiave: Termografia a infrarossi. Disfunzione temporo-mandibolare. Medicina legale. Valutazione delle lesioni corporali.

ABSTRACT

Uno degli obiettivi della Medicina Legale è la valutazione delle lesioni subite dai pazienti in diverse situazioni (ad esempio, collisioni stradali, incidenti sul lavoro, aggressioni fisiche, ecc.) L’uso di test complementari è sempre stato un fattore chiave per una valutazione obiettiva delle conseguenze di queste lesioni e le nostre perizie dovrebbero includere tutte le prove necessarie per dimostrare i sintomi residui riportati dai pazienti. Una delle questioni più controverse è stata e continua ad essere la verifica del dolore riferito dai nostri pazienti. In questo senso la termografia a infrarossi è diventata uno strumento utile nella valutazione dei processi dolorosi, permettendoci di identificare i cambiamenti fisiopatologici nell’ambiente interno che possono provare la condizione dolorosa. Oltre alle sue molteplici applicazioni mediche, il suo uso è attualmente regolato e standardizzato da associazioni scientifiche che garantiscono il rispetto degli standard di qualità. Al fine di introdurre e diffondere l’uso di questo test complementare in ambito forense, riportiamo un caso in cui l’uso della termografia a infrarossi ha permesso di identificare anomalie nell’equilibrio termico dei muscoli masticatori su un paziente che riportava dolore all’articolazione temporomandibolare destra dopo aver subito un trauma cranico moderato-grave.

Parole chiave: Termografia a infrarossi. Disturbo temporomandibolare. Medicina legale. Valutazione del danno corporeo.

Introduzione

La patologia dell’articolazione temporomandibolare (ATM) colpisce una popolazione significativa, sebbene non sia considerata un problema di salute pubblica. Tra il 3% e il 7% della popolazione cerca un trattamento per il dolore e la disfunzione della propria ATM o delle strutture correlate1. Gli studi trovano una straordinaria variabilità nella prevalenza dei sintomi (6-93%) e dei segni clinici (0-93%), probabilmente legata ai diversi criteri clinici utilizzati. Negli studi di imaging, i segni sono spesso trovati senza tradursi in alcuna sintomatologia clinica. I cambiamenti radiografici dell’osteoartrosi si osservano nel 14% – 44% della popolazione1. L’età è un fattore di rischio, anche se con delle sfumature. Negli anziani c’è una maggiore prevalenza di segni clinici e radiografici, ma una minore prevalenza di sintomi e richiesta di trattamento rispetto ai pazienti adulti più giovani. Circa il 7% della popolazione tra i 12 e i 18 anni ha una diagnosi di dolore o disfunzione mandibolare.1

La disfunzione temporomandibolare (TMD) è più comune nelle donne. Le sue cause includono traumi acuti, microtraumi cronici, malocclusione e difetti di forma o di sviluppo1. Il suo sintomo principale è il dolore periauricolare con la masticazione, ma può verificarsi anche a riposo.

La valutazione medica forense di questo disturbo è frequentemente richiesta, generalmente come risultato di lesioni, sia a causa di aggressioni o incidenti stradali.

La termografia a infrarossi (IRT) è uno strumento semplice, non invasivo, biosostenibile e a basso costo che fornisce dati preziosi per determinare se continuare o meno con studi più specifici. Dato che non utilizza radiazioni di alcun tipo, può essere usato nei bambini e nelle donne incinte senza alcun rischio. Inoltre, può essere ripetuto tutte le volte che è necessario, con garanzie sulla ripetibilità dei risultati. Questa tecnica non sostituisce altri test diagnostici, ma li integra, e fornisce al professionista informazioni più funzionali in relazione alla patologia o alle lesioni subite dai pazienti.

La TIR permette, con il semplice gesto di scattare una fotografia o un video, la registrazione senza contatto dell’energia che si irradia dal corpo umano2. Questa tecnica cominciò ad essere utilizzata in campo medico negli anni ’60, ma a causa degli scarsi risultati come strumento diagnostico e la mancanza di protocolli standardizzati, smise di essere utilizzata a causa della disponibilità di altre tecniche diagnostiche più accurate2.

La radiazione infrarossa emessa dai corpi sotto la sua temperatura viene catturata e quantificata da sensori che rilevano questo tipo di radiazione e la convertono in immagini elettroniche che possono essere visualizzate, digitalizzate e registrate. Una termocamera è un dispositivo che, senza entrare in contatto con l’oggetto (tecnica non invasiva), rileva l’energia infrarossa e la converte in un segnale elettrico che viene poi elaborato in un’immagine termica su un monitor per eseguire l’analisi dalle diverse temperature.

L’immagine ottenuta nel TIR può essere considerata come una mappa termica della zona oggetto di studio, che rivela le condizioni fisiopatologiche associate a vari disturbi. La sua applicazione medica si basa sulla fisiologia termica umana e sulle basi fisiopatologiche della termoregolazione della pelle.

Le proiezioni e i modelli termici fisiologici sono stati standardizzati, in modo che la loro applicazione in medicina sia soggetta a standard di qualità3. In termini generali, si possono valutare due aspetti: variazioni qualitative del modello termico fisiologico e variazioni quantitative. Le variazioni qualitative si osservano in caso di alterazioni della simmetria termica che caratterizza il modello termico fisiologico; le variazioni quantitative richiedono la determinazione della temperatura dell’area in studio e l’esistenza di una differenza di temperatura superiore a 0,2-0,3 oC rispetto all’area termica circostante l’area in studio o rispetto alla stessa area nella metà controlaterale4.

IRT differisce dai soliti studi di imaging radiografico in quanto, mentre questi ultimi rivelano anomalie strutturali, la termografia permette di ottenere l’espressione fisica delle alterazioni funzionali che giustificano i sintomi dei pazienti. Così, le immagini ipertermiche appaiono quando ci sono reazioni infiammatorie (aumento del flusso sanguigno dovuto a una maggiore attivazione delle cellule), e le immagini ipotermiche si osservano quando c’è compressione o processi degenerativi5. Il tipo di alterazione termica dipende dall’intensità del fenomeno biologico che si sta verificando, così come dalle dimensioni e dalla profondità del tessuto coinvolto. Non rivela alterazioni anatomiche, ma piuttosto lo stato dei tessuti6.

In pratica, IRR ha grandi vantaggi. Si tratta di un test semplice, senza rischi per l’esaminato (non invasivo), applicabile in tempo reale e in modo dinamico, grazie agli avanzati software di elaborazione delle immagini di oggi, con la possibilità di monitorare i processi in evoluzione e una ripetibilità illimitata. È un metodo unico per mostrare i processi fisiologici e metabolici, come la sensazione di dolore, rivelando l’effetto combinato del sistema nervoso autonomo e del sistema vascolare sulla temperatura7.

La sua applicazione in medicina clinica è eccezionale nel contesto ospedaliero in Spagna. Tuttavia, in altri paesi del nostro ambiente il suo uso clinico è più comune.

Nel campo della medicina legale non è una tecnica di uso diffuso. Di fatto, in Spagna, nessun istituto di medicina legale ha l’IRR nel suo arsenale di tecniche complementari, e il suo uso è limitato al settore privato. Tuttavia, negli ultimi mesi stiamo assistendo ad un insolito impatto mediatico del TIR applicato allo studio di varie questioni forensi in casi molto rilevanti per l’opinione pubblica, come lo studio termografico del falò della tenuta Las Quemadillas nel “caso Breton” o la termografia aerea nel caso “Marta del Castillo”.

Nel 2009 e 2010, l’IRR è diventato molto popolare per il suo uso come misura preventiva e di screening nel rilevamento di persone con sintomi di influenza A (principalmente febbre) negli aeroporti e in altri luoghi pubblici.8

Materiale e metodo

Presentiamo un caso clinico esperto in relazione a un incidente stradale avvenuto nel 2012, dopo aver informato la ferita e ottenuto la sua autorizzazione compilando il corrispondente documento di consenso informato. In questo caso è stato eseguito uno studio TIR per verificare l’esistenza di alterazioni nell’ATM destra e per optare per studi più specifici e costosi per la parte lesa.

Per lo studio termografico è stata utilizzata una fotocamera FLIR A320 (FLIR Systems, Svezia). Ventiquattro ore prima dell’esecuzione del test, il paziente è stato avvisato telefonicamente della necessità di monitorare le variabili di influenza per assicurarsi che non ci fossero fattori di interferenza (attività fisica o trattamento fisico più recente, doccia precedente o crema/gel/spray, assunzione di cibo, caffeina e droghe, consumo di tabacco o alcol).

La temperatura ambiente (21 oC), la pressione atmosferica (954 hPa) e l’umidità (49%) sono rimaste stabili e nell’intervallo ideale per gli studi termografici negli esseri umani.6,9,10.

L’acquisizione termografica è stata eseguita alle 11:23. In quel momento, il paziente era a digiuno dalle 20:00 del giorno precedente. Sono state scattate due immagini, una per ogni emifaccia, e sono state analizzate quattro aree di interesse su ciascuna metà del viso.

Inoltre, è stata eseguita una revisione della letteratura utilizzando il database PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) per i termini: termografia a infrarossi e disturbo temporomandibolare e termografia a infrarossi e odontoiatria. Non sono stati applicati limiti alla ricerca a causa del numero limitato di voci ottenute. Le pubblicazioni incluse nel presente studio sono state ottenute attraverso le risorse disponibili nella biblioteca dell’Università di Malaga (http://www.uma.es).

Risultati

Donna di 20 anni, senza storia medica nota, che è stata coinvolta in un incidente stradale nel maggio 2012 mentre viaggiava all’interno di una macchina, sul sedile posteriore sinistro, indossando la cintura di sicurezza. La dinamica dell’incidente, come si legge nel rapporto compilato dalle forze di sicurezza inviate sul luogo dell’incidente, è stata la seguente: perdita di controllo del veicolo a causa di circostanze sulla strada con diversi impatti contro elementi della strada, con conseguente forte impatto della testa della persona che viaggiava accanto a lei contro il lato destro della testa del paziente. A seguito del trauma, è stata portata all’ospedale di riferimento, dove le sono state diagnosticate le seguenti lesioni:

– Frattura della parete anteriore ed esterna del seno mascellare destro con parziale occupazione dello stesso.

– Frattura comminuta con spostamento di frammenti dell’arco destro e dell’osso zigomatico che a livello della parete laterale dell’orbita presentava uno spostamento del frammento mediale a livello infraorbitale con spostamento della muscolatura esterna.

Nel contesto di un trauma ad alta energia alla regione craniofacciale destra, oltre alle fratture descritte, il paziente ha subito anche un trauma cervicale indiretto e una reazione acuta da stress che ha richiesto un trattamento specializzato. Come trattamento delle fratture facciali, il paziente è stato sottoposto a un intervento chirurgico e ha subito una riduzione e un’osteosintesi con due miniplacche.

Due ricostruzioni tridimensionali rappresentative dello studio CT eseguito sono mostrate nella Figura 1.

Dopo il periodo di guarigione, e una volta che le lesioni si sono stabilizzate, il paziente è venuto nel nostro studio per richiedere uno studio medico esperto in relazione ai danni subiti nell’incidente. In questo momento, senza entrare in tutti i sintomi residui riferiti dalla paziente e che dovevano essere valutati da neurologi e otorinolaringoiatri, la paziente ha riferito una sensazione di clic con dolore quando apre la bocca e la chiude con forza, soprattutto sul lato destro dell’ATM. Questa sintomatologia era stata presente in modo insidioso durante tutto il processo di guarigione, ma non era stata valutata dagli specialisti corrispondenti.

Nel nostro esame abbiamo osservato uno scatto quando si apre e si chiude l’ATM destra e un dolore localizzato nell’ATM quando si muove contro resistenza, il tutto associato a una deviazione della linea mediana verso il lato destro, che era evidente a occhio nudo.

Come parte della nostra meccanica di lavoro, abbiamo eseguito uno studio TIR della regione facciale seguendo gli standard raccomandati dalla European Association of Thermology 10, utilizzando una fotocamera FLIR A320 ad alta risoluzione (320 × 240 pixel) senza contatto (con più di 76.800 punti di misurazione individuale per immagine ad una velocità di 60 Hz).

Per l’analisi quantitativa, in linea con gli studi di Lobo Sanz11 (le cui misurazioni termografiche sono state effettuate sotto la direzione del professor Sillero presso la Facoltà di Scienze dello Sport dell’Università Politecnica di Madrid), sono state prese tre aree corrispondenti al muscolo temporale, al muscolo massetere e all’ATM. Come valore aggiunto al nostro studio, è stata quantificata la temperatura della zona corrispondente all’inserzione muscolare prossimale dello sternocleidomastoideo a livello del processo mastoideo.

L’analisi qualitativa dello studio termografico ha mostrato le seguenti alterazioni qualitative del modello termico fisiologico:

– Iperemia della metà destra della muscolatura cervicale anteriore.
– Iperemia a livello delle fibre più inferiori del temporale destro rispetto all’arco zigomatico.
– Iperemia a livello dell’inserzione del muscolo mastoideo destro.
– Iperemia del massetere sul lato destro.
– Ipermissione della metà destra dell’orbicolare.
– Ipermissione periarticolare nell’ATM destra.

La determinazione quantitativa della temperatura media delle aree esplorate è dettagliata nella tabella 1.

La figura 2 mostra le immagini digitalizzate dello studio termografico eseguito, con i punti di misurazione selezionati.

Alla luce dei risultati ottenuti, abbiamo suggerito alla paziente di farsi visitare dal suo dentista abituale per determinare se fossero necessari ulteriori studi per stabilire la diagnosi eziologica del dolore che provava nell’ATM destra. Seguendo le indicazioni del suo dentista, la paziente è stata sottoposta a un’ortopantomografia, che ha mostrato l’esistenza di un disallineamento dell’arco mandibolare con spostamento a destra rispetto a uno studio precedente (anno 2011) all’incidente subito nel maggio 2012.

Con questi risultati, la paziente è stata indirizzata alla consultazione di un medico specializzato in chirurgia orale e maxillofacciale, che ha stabilito una diagnosi di “disfunzione dell’ATM destra di origine traumatica” e indicato un trattamento conservativo con stecca di scarico.

La Figura 3 mostra l’ortopantomografia eseguita nel 2011, e la Figura 4 mostra l’ortopantomografia del 2012, che mostra in dettaglio l’esistenza di una deviazione dell’arco inferiore verso il lato destro.

Discussione

In linea con le qualità del buon esperto definite da Gisbert Calabuig nella sua celebre opera, l’obiettività e la veridicità devono essere i principi portanti nello svolgimento delle nostre funzioni. Dello spettro di sequele fisiche e funzionali che, nell’ambito della valutazione delle lesioni corporali, dobbiamo valutare per deciderne la portata e le ripercussioni, il dolore è senza dubbio il più complesso da oggettivare con i mezzi diagnostici a nostra disposizione. Tuttavia, nonostante la sua difficoltà probatoria, il dolore è considerato una delle sequele più invalidanti.

Il dolore è una “esperienza sensoriale-emotiva spiacevole, associata a un danno tissutale reale o potenziale” (International Association for the Study of Pain). È un sintomo soggettivo che deve essere preso in considerazione in qualsiasi paziente che ha dolore. Il nostro dovere come periti, a differenza del ruolo del medico, che agisce guidato dal principio di fiducia che dovrebbe governare la relazione tra medico e paziente, è quello di fornire il maggior numero di prove nella nostra relazione al fine di dimostrare con le massime garanzie tale circostanza.

Con l’intenzione di portare l’uso della IRR al campo medico peritale o medico legale, presentiamo questo caso in cui la sua applicazione è servita per raggiungere la diagnosi della patologia dell’ATM destra che il paziente aveva come risultato del trauma subito nel 2012.

Nonostante l’importanza delle lesioni subite in questo trauma (frattura della parete anteriore ed esterna del seno mascellare, e frattura comminuta con spostamento di frammenti dell’arco destro e dell’osso zigomatico) e i sintomi clinici di dolore all’ATM destra manifestati dal paziente in relazione alla masticazione dopo la fase di riposo funzionale, non furono eseguiti gli esami necessari per stabilire la diagnosi dell’origine del dolore.

Lo studio TIR, all’interno della batteria di test complementari che passiamo in modo protocollato a tutti i nostri esperti, ha permesso di dimostrare alterazioni nel pattern termico del viso e stabilire una diagnosi di sospetto che è stata infine confermata dallo studio radiografico corrispondente.

L’origine della disfunzione nell’ATM destra è stata localizzata nelle conseguenze che il trauma ad alta energia subito dal paziente nel 2012 ha avuto sulla biomeccanica del sistema, modificando il rapporto spaziale tra le diverse strutture articolari coinvolte nel movimento mandibolare.

La deviazione del ramo mandibolare verso il lato doloroso è un segno che appare anche nella sindrome da dolore-disfunzione dell’ATM, una patologia con una prevalenza molto significativa nella popolazione.

La deviazione del ramo mandibolare verso il lato doloroso è un segno che appare anche nella sindrome da dolore-disfunzione dell’ATM, una patologia con una prevalenza molto significativa nella popolazione.12 Nel nostro caso, in linea con il protocollo dello studio, al paziente fu diagnosticata una sindrome da dolore-disfunzione dell’ATM. Nel nostro caso, secondo i criteri del chirurgo maxillofacciale, abbiamo ritenuto che la diagnosi eziologica fosse il trauma, perché il trauma in sé è una causa sufficiente per generare questo tipo di disturbo e perché il paziente aveva già superato l’adolescenza. In ogni caso, a parte la presenza di un chiaro antecedente traumatico, clinicamente non ci sono differenze.

L’applicazione dell’IRR per la diagnosi della patologia delle ATM è già stata affrontata in numerose pubblicazioni. Gratt e Sickles13,14 hanno riportato che i soggetti asintomatici hanno mostrato modelli simmetrici di temperature nell’area temporomandibolare, con variazioni di temperatura di 0,1 oC. Questi stessi autori hanno trovato asimmetrie termiche in pazienti con dolore temporomandibolare, evidenziando variazioni di temperatura di 0,4 oC (± 0,2 oC di deviazione standard)15.

Nel nostro studio, la differenza tra le temperature medie ottenute sul lato sano e sul lato danneggiato è stata di 0,7 oC (ipertermia sul lato destro) a livello della ATM, ottenendo così un’asimmetria termica ancora più significativa che nei casi sintomatici riportati negli studi.

Uno studio in doppio cieco del 1996 di McBeth e Gratt16 ha dimostrato che l’IRR può distinguere tra i pazienti in trattamento ortodontico attivo e quelli con disfunzione temporomandibolare.

Nel 2004, Fikackova e Ekberg17 hanno valutato positivamente i risultati ottenuti dalla IRR come strumento diagnostico nei casi di artralgia dell’ATM17.

Mostovoy18, in una recente pubblicazione inclusa nel libro delle procedure dell’Associazione Europea di Termologia (2012), conclude che lo studio termografico della regione facciale offre molteplici possibilità nella diagnosi dei disturbi dentali di origine infiammatoria o irritativa.

Più recentemente, nel 2013, Rodrigues-Bigaton et al.19 hanno studiato l’accuratezza e l’affidabilità dell’IRT nella diagnosi del dolore nelle donne con disfunzione temporo-mandibolare, e hanno concluso che il test ha un’eccellente affidabilità inter- e intra-rater, ma una bassa accuratezza, nella diagnosi del dolore di origine miogenica nelle donne con disfunzione temporo-mandibolare. Questo stesso gruppo di lavoro ha analizzato la temperatura del cuore dei muscoli coinvolti nella masticazione (massetere, temporale) e ha concluso che questi dati non forniscono un’adeguata precisione per la diagnosi di disfunzioni temporomandibolari di origine miogenica20. In un altro studio, pubblicato all’inizio del 2013, hanno analizzato se la temperatura dei muscoli masticatori fosse correlata all’intensità del dolore in donne con disfunzione temporomandibolare di origine miogena, ed hanno escluso tale possibilità21.

Nel nostro caso non abbiamo analizzato la relazione tra dolore e temperatura dei muscoli masticatori, come hanno fatto gli studi citati. Il paziente ha riferito un’intensità di dolore lieve a riposo, ma è diventato da moderato a grave in relazione alla masticazione di cibo solido. Date le differenze di temperatura evidenziate nel muscolo temporale (0,5 oC) e nel muscolo massetere (0,2 oC), non possiamo escludere che l’analisi termografica di queste zone possa essere utile per la diagnosi della disfunzione temporomandibolare, qualunque sia la sua origine. In ogni caso, tutti gli studi riportati dal gruppo di lavoro di Rodrigues-Bigaton hanno escluso i casi con una storia di trauma facciale o di chirurgia temporomandibolare, concentrandosi solo sull’applicazione della TIR come metodo diagnostico nei casi di disfunzione temporomandibolare di origine miogenica o idiopatica.

Da parte sua, Lobo Sanz11 conclude nel suo studio che, considerando i risultati ottenuti e grazie allo sviluppo dell’IRT negli ultimi anni e la comparsa di telecamere termografiche digitali di alta precisione, lo studio e lo sviluppo di questa tecnica in odontoiatria per la diagnosi dei disturbi muscoloscheletrici della disfunzione temporomandibolare sembra fattibile.

Non abbiamo trovato nella revisione della letteratura nessun caso di applicazione della TIR in campo medico legale per scopi forensi.

Come futura linea di lavoro proponiamo la valutazione termografica dell’inserzione muscolare a livello del processo mastoideo come area di interesse nello studio della disfunzione temporo-mandibolare. Abbiamo ottenuto una differenza termica significativa, con ipertermia sul lato leso, che se valutata insieme all’iperemia vista nella metà destra della muscolatura cervicale anteriore potrebbe essere l’espressione di un sovraccarico funzionale del digastrico, un muscolo coinvolto nella masticazione.

Conclusione

IRT si presenta in questo caso come uno strumento efficace per stabilire la diagnosi sospetta di un’alterazione che era stata trascurata durante l’evoluzione dopo il trauma subito dal paziente. Questa situazione si verifica frequentemente nei nostri uffici, e l’IRR ha una serie di caratteristiche che lo rendono un test molto utile per la pratica quotidiana nel campo della Medicina Legale: semplice applicazione, basso costo, nessun rischio per l’esaminato (non invasivo), biosostenibile, applicabile in tempo reale e in modo dinamico, e grazie all’avanzato software di elaborazione delle immagini oggi può monitorare i processi evolutivi con ripetibilità illimitata.

I cambiamenti fisiopatologici associati a condizioni di dolore acuto o cronico possono essere valutati attraverso le variazioni della temperatura superficiale del corpo. Date le difficoltà che incontriamo nell’ambito dei nostri procedimenti peritali per comprovare l’esistenza del dolore riferito dagli esperti, crediamo che il TIR possa essere uno strumento utile e valido a questo scopo.

La valutazione dei risultati dovrebbe essere effettuata da esperti, stabilendo criticamente il rapporto clinico-termografico e controllando i fattori di influenza caratterizzati da Fernández Cuevas2 per evitare diagnosi errate o imprecise.

Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse

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