Il segno di McConnell è ancora utile?

Caso clinico

Paziente maschio di 53 anni con insorgenza improvvisa di dispnea, febbre e dolore pleurico al petto. All’arrivo al dipartimento di emergenza ha presentato ipotensione, tachicardia e saturazione arteriosa dell’80% mentre respirava aria ambiente. L’elettrocardiogramma ha mostrato una tachicardia sinusale con pattern S1Q3T3 con onde T negative da V1-V6. Con un alto sospetto di tromboembolia polmonare (PTE), è stato eseguito un ecocardiogramma portatile urgente (PE), che ha mostrato dilatazione e disfunzione del ventricolo destro (RV), con conservata contrattilità dell’apice (segno di McConnell) (Figura 1A-B) ed evidenza indiretta di grave ipertensione polmonare. Data l’instabilità emodinamica, è stato deciso di eseguire la fibrinolisi con alteplase (rtPA), con una buona risposta clinica. Dopo la stabilizzazione, l’angiotomografia toracica ha confermato la presenza di un esteso TEP bilaterale con segni di incipiente ricanalizzazione (Figura 1C-D, frecce). L’ecografia Doppler ha confermato la presenza di una trombosi venosa profonda femoropoplitea destra. È stato dimesso senza complicazioni

A) Ecocardiografia. L'immagine 4-camera in sistole mostra acinesia della parete libera RV con ipercinesia dell'apice (freccia). B) Ecocardiografia. Immagine della 4-camera in diastole, dilatazione RV, apice RV (freccia). C) Angiotomografia toracica con contrasto, piano assiale. Trombi intraluminali in entrambi i rami polmonari con parziale ricanalizzazione (frecce). D) Angiotomografia del torace con contrasto, piano coronale. Trombi intraluminali in entrambi i rami polmonari (frecce). RV: ventricolo destro; LV: ventricolo sinistro.

Figura 1.

A) Ecocardiografia. L’immagine 4-camera in sistole mostra acinesia della parete libera RV con ipercinesia dell’apice (freccia). B) Ecocardiografia. Immagine della 4-camera in diastole, dilatazione RV, apice RV (freccia). C) Angiotomografia toracica con contrasto, piano assiale. Trombi intraluminali in entrambi i rami polmonari con parziale ricanalizzazione (frecce). D) Angiotomografia del torace con contrasto, piano coronale. Trombi intraluminali in entrambi i rami polmonari (frecce). RV: ventricolo destro; LV: ventricolo sinistro.

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Discussione

La diagnosi e il trattamento precoci del sospetto PTE sono essenziali. La presenza di instabilità emodinamica è un predittore di cattiva prognosi.

PE aiuta a confermare la diagnosi di PTE massivo attraverso segni indiretti1. È particolarmente utile se l’instabilità emodinamica non permette il trasferimento per tecniche più sensibili come l’angiotomografia toracicax1.

I segni indiretti del PTE nell’EP includono la dilatazione e la disfunzione del RV, così come la stima delle pressioni polmonari. In assenza di una precedente patologia polmonare, questi segni sono altamente suggestivi di PTE, con alta sensibilità e specificità2,3.

CMS è un disturbo della contrattilità regionale del RV che consiste in acinesia/ipocinesia della parete libera del RV con ipercontrattilità o conservazione della motilità dell’apicex4. Tre meccanismi sono stati suggeriti per essere coinvolti:

  • Ipercontrattilità ventricolare sinistra.

  • Il brusco aumento del postcarico RV causerebbe la RV ad assumere una forma più sferica per equalizzare lo stress di parete.

  • L’aumento dello stress di parete ventricolare causerebbe aree di ischemia regionale a livello della parete libera del RV, preservando la contrattilità dell’apice.

L’uso di PE in PTE e instabilità emodinamica è supportato dalle linee guida di pratica clinica. 1 Anche se la sensibilità della SMC per la diagnosi di PTE varia nelle serie pubblicate (30-70%), la sua specificità è vicina al 100%, con un alto valore predittivo positivo (96-100%). 4 Recentemente, dati più attuali hanno messo in discussione questi valori, considerando che il suo uso dovrebbe essere supportato da altri segni ecocardiografici di sovraccarico.5

La SCM è un segno molto specifico di PTE massivo, anche in presenza di precedente malattia polmonare. Quando combinato con altri segni di sovraccarico RV, permette l’inizio precoce della terapia fibrinolitica in caso di instabilità emodinamica o shock, senza attendere i risultati di angiografia1,3,4.

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