SEGNO DI MICROALBUMINURIA ED ELEMENTO CAUSANTE PROGRESSIONE DELLA MALATTIA RENALE

L’escrezione notturna di MA e 24hs MA era significativamente diversa nella DDID rispetto ai controlli, non così nei pazienti con HUS, come visto nel grafico seguente.

Il contributo notturno di MA all’escrezione di 24hs era più alto in DDID, questa situazione potrebbe essere dovuta a raccolte incomplete, variazioni emodinamiche o metaboliche durante la raccolta delle urine.

Al contrario, nei pazienti con HUS, la percentuale di escrezione notturna di MA si è comportata come i controlli, anche se l’escrezione minuta notturna era significativamente più alta.

L’uso dell’escrezione notturna di MA servirebbe come metodo pratico e facile di raccolta delle urine con meno variazioni dovute all’effetto dell’attività diurna.

Escrezione acuta di acqua e microalbuminuria nei pazienti affetti da HUS

Un altro modo per stimolare l’escrezione della microalbulminuria è attraverso un carico di acqua di 20 ml/kg da prendere in 20 minuti (17) e misurare il MA nelle urine raccolte nelle due ore successive. Nei bambini di controllo abbiamo ottenuto una media di 14 µg/min/m2 per il 2hs MA e abbiamo considerato come cut-off point 38 µg/min/m2 , valore che rappresenta la media più 3 SD.

Nei pazienti con una storia di HUS il 2hs MA aveva una migliore correlazione del 24hs MA, quando li mettiamo in relazione con i giorni di oligoanuria (come possiamo vedere nel grafico seguente). I giorni di oligoanuria sono in relazione diretta con la perdita dei nefroni e l’evoluzione della malattia.

Nel follow-up a distanza dei nostri pazienti il MA 2hs è servito come predittore della comparsa di proteinuria e della perdita di riserva funzionale renale -Dati non ancora pubblicati- .

Grafico 4

RELAZIONE TRA VOLUME RENALE E MICROALBUMINURIA NEI PAZIENTI CON DDID E IN HUS

Frazer FL et al (18) hanno collegato il volume renale all’aumento della microalbuminuria nei pazienti diabetici.

Abbiamo studiato la relazione tra i diametri,- anteroposteriore longitudinale e trasversale -e il volume renale con la microalbuminuria (grafico sotto) e con l’Hb glicosilata nei bambini con DDID e nei bambini con HUS senza proteinuria

Mentre il volume e i diametri renali erano direttamente proporzionali alla microalbuminuria (p

Grafico 5

L’aumento del volume renale a spese del diametro longitudinale si osserva nelle prime fasi della nefropatia diabetica. La disparità di risultati tra le due patologie valutate ci parlerebbe di due diversi meccanismi di progressione della malattia renale, almeno in questa fase. In uno sarebbe dovuto alla perdita di massa dei nefroni e nell’altro agli effetti del danno metabolico.

REPERCUSSIONE DELLO SVILUPPO PUBBLICO SULLA MICROALBUMINURIA NEI PAZIENTI CON HUS E DDID

Nei pazienti adolescenti DDID con più di 12 anni Salardi S, et al (9,10,11) ha trovato livelli più alti del normale di microalbuminuria (24,5mg/24hs) e questi valori erano correlati alla secrezione di HG e non alla durata della malattia, all’HbAc o al volume renale.

La maggior parte degli autori concorda sul fatto che la pubertà è strettamente legata alle complicazioni microvascolari nei soggetti diabetici e alla malattia renale accelerata.

Abbiamo seguito la MA 24hs nei pazienti DDID e HUS dall’inizio della pubertà fino ai 18 anni di età per valutare l’impatto prodotto dalla crescita puberale sulla MA.

I pazienti con DDID che hanno iniziato la pubertà con valori AM patologici, dopo un aumento transitorio e significativo, sono tornati ai loro valori pre-puberali alla fine della pubertà. Quelli che partivano da valori normali all’inizio della pubertà hanno aumentato leggermente la loro AM durante lo sviluppo puberale. Come possiamo vedere nel grafico qui sotto.

Grafico 6

Il comportamento nei bambini con HUS era diverso. Quando alla pubertà sono partiti da valori di MA patologici, con lo sviluppo puberale sono anche aumentati significativamente, ma la diminuzione è stata a valori significativamente più alti di quelli all’inizio della pubertà.

Quando questi bambini iniziano la pubertà con valori normali, con la spinta puberale, raggiungono valori significativamente più alti, ma poi riacquistano valori normali di MA al culmine dello sviluppo puberale. Questa è una fase critica per questi pazienti in cui possono comparire proteinuria e ipertensione, quindi dovrebbero essere monitorati fino al completamento dello sviluppo puberale. Questo si vede nel grafico seguente.

Grafico 7

Viste le conseguenze dell’albuminuria nella progressione della malattia renale, per noi la presenza di AM patologica è una sfida nella ricerca di strategie renoprotettive.

Sulla base dell’evidenza, per i pazienti con DDID la migliore strategia è un migliore controllo glicemico, il controllo dell’ipertensione arteriosa e l’uso di ACE inibitori in dosi lentamente crescenti fino a raggiungere livelli normali di albuminuria (23).

Nella ED, proponiamo l’uso di diete con apporto proteico standardizzato adeguato all’età e al sesso secondo la raccomandazione RDA e l’uso di ACE inibitori nei pazienti con microalbuminuria dovuta al carico idrico, o con un progressivo aumento annuale del carico idrico, al fine di raggiungere la pubertà con valori inferiori di MA.

Il seguente grafico mostra la risposta agli ACE inibitori nei pazienti HUS con AM patologica (valori basali e dopo 10 anni di follow-up).

Grafico 8

Si può notare che due pazienti avevano valori di albuminuria aumentati nonostante l’uso precoce di renoprotettori. Il paziente con la linea bordeaux ha presentato un’iperkaliemia di 8mEq/l quindi l’enalapril è stato interrotto e dopo 3 mesi è stato iniziato il trattamento con i bloccanti AT1, senza presentare iperkaliemia dopo 2 anni e 6 mesi di follow-up.

Entrambi i pazienti hanno un lieve calo del GFR (70 e 68 ml/min/1.73m2) da 2 anni e hanno già completato lo sviluppo puberale.

In contrasto con i pazienti HUS, i bambini con DDID hanno una microalbuminuria diminuita, non normalizzata, ma nessuna aumentata. Tuttavia, non abbiamo un follow-up così prolungato.

Il beneficio dell’uso di ACEI è dovuto al ruolo di AgII nella progressione della malattia renale. Nei pazienti con DDID è già stato dimostrato che diminuisce la proteinuria e rallenta la perdita di funzione renale (24). Tuttavia, nelle nefropatie non diabetiche, anche se alcuni studi (25) hanno mostrato successo nell’arrestare la progressione, in pazienti come quelli descritti sopra, gli ACE-inibitori sembrano essere insufficienti.

CONCLUSIONE

Il rilevamento di elementi di progressione come AM sono essenziali per la gestione di malattie come DDID e HUS dove ci possono essere, nelle fasi iniziali, alterazioni non rilevabili con metodi usuali.

L’uso precoce di diete normoproteiche, di farmaci che abbassano i lipidi nei bambini e di sostanze renoprotettive come gli ACE-inibitori e i bloccanti AT1 potrebbero rallentare il percorso verso l’insufficienza renale allo stadio finale nei bambini. In alcune patologie poche sono le strategie provate, dovremmo trovare altri trattamenti per i pazienti in cui la nefropatia nonostante gli ACE-inibitori progredisce verso l’insufficienza renale allo stadio finale.

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