Trattamento ortodontico-chirurgico con osteotomia mascellare, malocclusione scheletrica di classe III

  • Ruth Nassi Ribak Master of Pediatric Dentistry UCM, Orthodontics and Maxillofacial Orthopedics del Center for Higher Studies in Orthodontics (CESO).
  • Isabel Zapata professore del CESO.
  • Emanuel Rodriguez.
  • Beatriz Pérez.
  • Adán Casasa Araujo direttore del CESO.

Sommario
Segnaliamo un caso di una paziente femmina, di 16 anni e 3 mesi, il cui motivo di consultazione era “Trattamento ortodontico, per fissare i denti per un intervento chirurgico”. Con classe scheletrica III, normodivergente, ipoplasia mascellare, canini e molari bilaterali di classe III, morso incrociato anteriore, incisivi superiori e inferiori retroclinati, linea mediana inferiore deviata a destra, il paziente non riferisce alcuna abitudine. Il trattamento è stato effettuato in tre fasi. Fase pre-chirurgica: allineamento, livellamento (scompenso dentale), tripodismo (stabilità occlusale). Fase chirurgica: chirurgia mascellare (osteotomia Le Fort I: impronta 4 mm e avanzamento: 2 mm). Fase post-chirurgica: dettagli e ritenzione. Gli apparecchi utilizzati erano brackets Roth da prescrizione 0.022″ x 0.028″, steli chirurgici aperti (lunghi 2 mm) 0.022″ x 0.028″, bande in 6 e 7, per la fase post-chirurgica tubi bondable in 6 e 7. La durata del trattamento attivo è stata di 3 anni e 9 mesi. Sono stati posizionati i fermi Hawley superiori e inferiori. Il risultato del trattamento è stato un successo, con canini e molari bilaterali di I classe, overbite orizzontale e verticale adeguato, linee mediane corrispondenti, intercuspidazione corretta e un profilo facciale armonioso.
Parole chiave: Ipoplasia mascellare, morso incrociato anteriore, avanzamento mascellare e impattazione.
Sommario
Questo è un caso di una paziente di 17 anni e 10 mesi, venuta per “trattamento ortodontico e chirurgia”. Aveva una classe scheletrica III, con una crescita normodivergente, ipoplasia mascellare, relazione cuspidale e molare bilaterale di classe III, crossbite anteriore, incisivi superiori e inferiori retroclinati, deviazione della linea mediana mandibolare verso destra, lei senza abitudini. Il trattamento è stato eseguito in tre fasi. Fase prechirurgica: allineamento, livellamento (scompenso dentale), tripodismo (stabilità oclusale). Fase chirurgica: chirurgia mascellare (osteotomia Le Fort I per un avanzamento di 4 mm e un’impronta di 2 mm). Fase post-chirurgica: dettaglio e interdigitazione massima dell’occlusione e ritenzione. Gli apparecchi utilizzati sono stati apparecchi Roth prescription 0.022″ x 0.028″, ganci chirurgici divisi, (2 mm di lunghezza), bande in 6´s e 7´s, per l’ultima fase tubi adesivi diretti su 6´s e 7´s. Il tempo di trattamento attivo è stato di 3 anni e 9 mesi. I fissaggi Hawley sono stati posizionati su entrambe le arcate. Il risultato finale è stato un successo, ottenendo una relazione cuspidale e molare bilaterale di I classe, un overjet e un overbite migliori, una linea mediana corrispondente e un profilo facciale armonioso.
Parole chiave: ipoplasia mascellare, crossbite anteriore, avanzamento mascellare e impronta.

Introduzione
Circa il 4% della popolazione ha una deformità dentofacciale che richiede un trattamento ortodontico-chirurgico per essere corretta.Le indicazioni più comuni per il trattamento chirurgico sono gravi discrepanze scheletriche di classe II e III e verticali, in pazienti che non sono più in crescita.1 I pazienti di classe III scheletrica sono una gran parte di quelli che cercano un trattamento ortodontico-chirurgico. 2 Proffit et al, hanno riferito che dei pazienti con trattamento ortodontico-chirurgico, il 20% ha un eccesso mandibolare, il 17% ha carenze mascellari e il 10% ha entrambi. I pazienti con classe scheletrica III sono più propensi a cercare una valutazione clinica rispetto ai pazienti con classe scheletrica II.3 La maggior parte delle persone con malocclusioni di classe III ha sia problemi dentoalveolari che scheletrici e solo una minoranza di casi potrebbe essere trattata con la sola ortodonzia. Tuttavia, i pazienti con gravi discrepanze scheletriche di classe III sono spesso trattati con la chirurgia ortognatica mascellare, mandibolare o bimascellare in combinazione con il trattamento ortodontico.4 Pochi studi hanno esaminato i fattori che influenzano la scelta tra il trattamento ortodontico convenzionale e quello ortodontico-chirurgico. Kerr et al, hanno riferito che i pazienti con angoli ANB inferiori a -4° e incisivi mandibolari con inclinazioni inferiori a 83° hanno maggiori probabilità di sottoporsi al trattamento ortodontico-chirurgico rispetto al trattamento ortodontico convenzionale.5 Uno studio più recente ha concluso che i pazienti chirurgici potrebbero essere distinti dai pazienti non chirurgici in base alle misure di Wits, al rapporto lunghezza mascellare/mandibolare, all’angolo goniale e alla distanza sedia-nasione.6.
La crescita puberale è completa o quasi completa nei pazienti di 15 anni per le ragazze e 17 anni per i ragazzi. Anche se una certa crescita mandibolare può verificarsi fino a 20 anni di età, un sondaggio di oltre 300 ortodontisti ha riportato che le età più precoci per iniziare il trattamento chirurgico ortognatico sono 14,9 anni per le ragazze e 16,5 anni per i ragazzi.7,8 Il trattamento per un paziente adulto con malocclusione scheletrica di classe III richiede uno scompenso dentoalveolare e procedure ortodontiche e chirurgiche combinate al fine di ottenere un’occlusione normale e migliorare l’estetica del viso.9,10,11,12 Uno dei principali obiettivi della fase ortodontica pre-chirurgica è quello di correggere l’inclinazione degli incisivi alla normalità o di portarli all’interno dell’osso alveolare fino alle loro basi ossee, per permettere la massima correzione chirurgica.13,14 Gli obiettivi principali del trattamento ortodontico-chirurgico sono la normalizzazione del profilo facciale, la correzione entro un range di valori normali dei principali parametri dento-scheletrici e il raggiungimento di un’adeguata occlusione e funzione.15 Nella pianificazione del trattamento chirurgico ortognatico convenzionale, le discrepanze anteroposteriori sono corrette dall’avanzamento o dalla retrogressione delle mascelle lungo il piano occlusale esistente. Quando è richiesto un cambiamento verticale della mascella, la mandibola si auto-ruota; verso l’alto e in avanti, come conseguenza di questa rotazione, l’angolo del piano mandibolare sarà alterato.16 La rotazione in senso orario del complesso maxillomandibolare fornisce una buona esposizione degli incisivi mascellari e un’eccellente curvatura dell’arco del sorriso e migliora l’equilibrio facciale del paziente.17
Rapporto del caso
Paziente all’inizio del trattamento, femmina, 17 anni e 10 mesi, che è venuta alla clinica per un “trattamento ortodontico, per fissare i denti per un intervento chirurgico”. All’esame clinico extraorale, nella sua fotografia frontale fig. 1., osserviamo un paziente con asimmetria dentoalveolare a destra e normofacciale. Si riferisce di non avere alcuna abitudine. Nella sua fotografia del sorriso, la linea mediana dentale inferiore si osserva deviata di 0,5 mm a destra rispetto alla figura della linea facciale. 2. Presenta un modello di crescita normodivergente con una figura a profilo concavo. 3.

Figura. 1
Inizio anteriore

Figura. 2
Smile home

Figura 3
Profilo. start

Inizio studi intraorali
La deviazione della linea mediana dentale inferiore è vista 0,5 mm a destra rispetto al viso fig. 4, morso incrociato anteriore con overbite orizzontale negativo -2 mm e overbite verticale diminuito, -2 mm.

Figura. 4
Visione frontale intraorale

Studio intraorale
Nelle fotografie intraorali laterali destra e sinistra fig. 5 e figura 6, vediamo canino di III classe e molare di III classe, bilaterale, morso incrociato anteriore, nella fotografia intraorale occlusale superiore, osserviamo, ipoplasia mascellare e forma di arco quadrato figura. 7, nella fotografia intraorale occlusale inferiore possiamo vedere la forma ovale della figura dell’arco inferiore. 8.

Figura. 5
Lato destro

Figura. 6
Laterale sinistro

Fig. 7
occlusale superiore

Fig. 8
Occlusale inferiore

Studi radiografici iniziali
La radiografia laterale iniziale del cranio ci mostra la classe scheletrica III, modello di crescita normodivergente, inclinazioni degli incisivi superiori e inferiori, figura degli incisivi superiori e inferiori retroclinati. 9.

Fig. 9
Radiografia cefalica laterale

Nella sua radiografia panoramica fig. 10 osserviamo 28 denti permanenti presenti, tre dei terzi molari 18, 28, 38 e 48 precedentemente estratti, così come un adeguato rapporto corona-radice.

Figura. 10
Rx panoramica iniziale

Gli obiettivi del trattamento erano: correzione dei rapporti scheletrici, correzione dell’asimmetria dentoalveolare a sinistra, correzione dell’ipoplasia mascellare, correzione del profilo facciale, raggiungere il tripodismo (stabilità occlusale), ottenere un molare bilaterale di classe I, ottenere un canino bilaterale di classe I, correggere il morso incrociato anteriore, correggere la linea mediana dentale inferiore, ottenere un adeguato overbite orizzontale e verticale, ottenere una corretta intercuspidazione, ottenere una guida alla disocclusione canina e incisiva e migliorare lo stato parodontale.
Il piano di trattamento è stato effettuato presso il Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia, è stato eseguito in tre fasi, fase pre-chirurgica: allineamento, livellamento (scompenso dentale), tripodismo (stabilità occlusale), attraverso staffe di prescrizione Roth 0.022″ x 0.028″, steli chirurgici aperti di 2 mm di lunghezza, 0.022″ x 0.028″ bande su 6 e 7, fase chirurgica: chirurgia mascellare (osteotomia Le Fort I: impattazione: 4 mm e avanzamento: 2 mm), fase post-chirurgica: dettaglio e ritenzione, le bande di 6 e 7 sono state sostituite da tubi adesivi, per la ritenzione sono state utilizzate placche superiori e inferiori tipo Hawley.
Studi di progressione I, eseguiti 2 anni dopo l’inizio del trattamento, essendo un paziente poco cooperativo. Il paziente aveva già 18 anni e 6 mesi e continuava con asimmetria dentoalveolare a destra e figura normofacciale. 11. La sua linea mediana dentale inferiore continua ad essere deviata di 0,5 mm a destra rispetto alla figura del viso. 12. Il modello di crescita normodivergente e il profilo concavo sono mantenuti, fig. 13.

Figura. 11
Progresso anteriore

Figura. 12
Progresso del sorriso

Figura 13
Profilo del sorriso

Studi intraorali del progresso I, la deviazione della linea mediana dentale inferiore rimane 0,5 mm a destra rispetto alla figura del viso. 14, presenta un overbite orizzontale di -2 mm e un overbite verticale, che è ancora diminuito, di -2 mm. Gli steli di fissazione chirurgica aperti sono stati posizionati, essendo quelli della linea mediana più lunghi degli altri, sono anche dipinti di verde, per facilitare il posizionamento delle mascelle durante la chirurgia ortognatica, immediatamente le arcate sono state steccate con legatura metallica.

Fig. 14
Progresso anteriore intraorale

Fotografie laterali intraorali destra e sinistra fig. 15 e fig. 16 confermiamo la classe III canina e la classe III molare bilaterale, nella fotografia intraorale occlusale superiore, la forma ovale dell’arco mascellare e mandibolare può essere apprezzata figura. 17 e fig. 18.

Figura. 15
Progresso intraorale destro

Figura. 16
Progresso intraorale sinistro I

Fig. 17
Progresso occlusale superiore I

Fig. 18
Progresso occlusale inferiore I

Studi radiografici di progresso, sulla radiografia laterale del cranio, possiamo confermare la classe scheletrica III, il modello di crescita normodivergente e incisivi superiori e inferiori leggermente meno retroflessi, dal livellamento (scompenso dentale, dove gli incisivi superiori e inferiori sono stati portati alle loro basi ossee o si è ottenuta un’inclinazione più conforme alla norma), si ha il tripodismo, con il quale si ottiene la figura di stabilità occlusale. 19.

Fig. 19
Progresso radiografico laterale cefalico

Nella radiografia panoramica figura 20 si osservano 28 denti permanenti presenti, adeguato parallelismo radicolare, così come adeguato rapporto corona-radice.

Fig. 20
Radiografia panoramica del progresso

Studi finali, 3 anni e 9 mesi dopo l’inizio del trattamento. L’esame clinico extraorale rivela che i rapporti scheletrici sono stati corretti, l’asimmetria dentoalveolare è stata corretta verso destra, l’ipoplasia mascellare è stata corretta, conseguenza dell’osteotomia Le Fort I, con un’impronta di 4 mm e un avanzamento mascellare di 2 mm, la mandibola si è auto-rotata in alto e in avanti. In questo modo è stato raggiunto un equilibrio facciale e un profilo adeguato, simmetria facciale, con un sorriso ampio e una figura di corridoi buccali larghi. 21, figura. 22 e fig. 23.

Figura. 21
Finale anteriore

Figura. 22
Sorriso finale

Figura 23
Profilo finale

Studi intraorali finali, Si osservano overbite orizzontali e verticali corretti intraoralmente, allineamento e livellamento, ottenimento della linea mediana facciale coincidente con le linee mediane dentali superiori e inferiori e correzione del morso incrociato anteriore figura 24.

Fig. 24
Fine anteriore intraorale

Nelle fotografie intraorali laterali destra e sinistra fig. 25 e fig. 26, si osserva il consolidamento di canini e molari bilaterali di classe I, la correzione del morso incrociato anteriore e un’adeguata intercuspidazione.

Figura. 25
Fine intraorale destra

Figura. 26
Finale intraorale sinistra

Figura. 27
Occlusione finale superiore

Figura. 28
Occlusale inferiore finale

Studi radiografici finali, la radiografia laterale del cranio mostra un adeguato rapporto scheletrico di III classe, con un ANB di -2°, per questo paziente, inclinazioni normodivergenti e corrette degli incisivi superiori e inferiori Figura 29.

Fig. 29
Radiografia cefalica laterale finale

Nella radiografia panoramica abbiamo confermato 28 denti presenti, terzi molari estratti e adeguato parallelismo radicolare figura 30.

Figura. 30
Rx panoramica finale

Risultati, per la ritenzione e la stabilità del trattamento oltre a preservare le distanze intercanonali senza notevoli modifiche, sono stati posizionati dei retainer Hawley sia nell’arcata superiore figura 31 che nell’arcata inferiore figura 32.

Figura. 31
Ritenuta superiore

Figura. 32
Ritenuta inferiore

Nella sovrapposizione della componente craniofacciale iniziale-finale è tracciata in rosso, in essa si osserva un paziente senza crescita, con cambiamenti a livello delle labbra superiori e inferiori. Oltre alla rotazione mandibolare in avanti e verso l’alto, dal Lefort I con impattazione di 4 mm e avanzamento di 2 mm, figura. 33.

Figura 33
Soprapposizione iniziale-finale

Il paziente ha finito e si è detto molto soddisfatto dei risultati e del suo sorriso, che ha descritto come molto piacevole, che contribuisce alla sua estetica facciale e allo sviluppo nel suo ambiente sociale.
Discussione
Espeland e Bailey sottolineano che le malocclusioni scheletriche di classe III sono le anomalie che sono più spesso corrette con la chirurgia ortognatica combinata al trattamento ortodontico. 17,18
Bailey e Johnston hanno notato che storicamente le malocclusioni scheletriche di classe III sono state trattate con la sola retrogressione mandibolare, ma recentemente diversi studi indicano che le procedure bimascellari sono diventate più frequenti.18,14 Kwon riconosce che la malocclusione scheletrica di classe III è spesso combinata con una discrepanza verticale. La natura dell’anomalia fornisce indicazioni per il riposizionamento chirurgico per raggiungere l’armonia facciale. È stato suggerito che i cambiamenti verticali possono influenzare la quantità di ricaduta mandibolare.19 Bothur e Proffit et al hanno riferito che ci sono numerosi studi sulla stabilità dopo la chirurgia mascellare.20,21 Jakobsone, Moldez, Costa e Proffit hanno affermato che diversi studi hanno stabilito che la stabilità è stata mantenuta dopo cambiamenti verticali nella posizione mascellare. 22,25
Phillips, Johnston e Tompach hanno riferito che il trattamento ortodontico-chirurgico nei pazienti scheletrici di classe III che non stanno crescendo comprende una fase ortodontica pre-chirurgica con lo scompenso dentale della malocclusione, poi una fase chirurgica dove si eseguono le procedure chirurgiche necessarie, seguita dalla fase ortodontica post-chirurgica che comprende la rifinitura e il dettaglio ortodontico della malocclusione. Lo scompenso dentale tipico è quello di ritrarre o retroclinare gli incisivi mascellari proclamati e di proclamare gli incisivi mandibolari retroclinati a un’inclinazione assiale più normale. Questo aumenta la gravità della malocclusione dentale di classe III e spesso risulta in un profilo facciale meno estetico prima della chirurgia.26,14,13 Lo scompenso dentale pre-chirurgico determina la grandezza e il tipo di cambiamenti chirurgici ed è il fattore principale nel successo del trattamento. L’assenza di uno scompenso dentale ottimale compromette la qualità e la quantità della correzione ortodontica.26,27 Proffit ha trovato che all’interno della gerarchia delle procedure chirurgiche ortognatiche con stabilità a lungo termine, l’impattazione mascellare è la procedura più stabile e il suo mantenimento con la fissazione interna rigida o la fissazione a filo non ha alcuna influenza sulla stabilità delle impattazioni mascellari.27 Nel caso del nostro paziente con ipoplasia mascellare associata di classe III, overjet diminuito e overbite, risolto favorevolmente dopo l’impattazione chirurgica con osteotomia Le Fort I, la stabilità della rotazione in senso orario del complesso maxillomandibolare (che era la rotazione che si è verificata in questo paziente) e il trattamento ortodontico convenzionale, ha prodotto un’occlusione stabile e relazioni scheletriche adeguate, con una buona stabilità a lungo termine.

Conclusione
Una delle questioni principali per gli ortodontisti e i chirurghi maxillofacciali, nella diagnosi e nella pianificazione del trattamento dei pazienti chirurgici, è l’aspetto estetico finale del profilo dei tessuti molli. L’equilibrio dei contorni dei tessuti molli e le posizioni anteroposteriori relative di naso, labbra e mento devono essere valutate per ottenere un profilo ottimale nella fase post-chirurgica.
Nonostante il fatto che la maggior parte delle ricadute scheletriche si verifica durante i primi sei mesi dopo l’intervento, il paziente ha mostrato stabilità scheletrica, è stato beneficiato con la stabilità acquisita dall’avanzamento e l’impattazione mascellare e lo scompenso dentale contribuendo alla stabilità occlusale, evidenziando l’importanza della fase ortodontica post-chirurgica con dettagli e ritenzione.
Questo caso dimostra che la rotazione in senso orario del complesso maxillomandibolare è soddisfacente nei pazienti con malocclusione scheletrica di classe III, asimmetria facciale dentoalveolare e modello di crescita normodivergente.
Il protocollo ortodontico-chirurgico ha permesso al paziente alla fine del trattamento ortodontico di presentare un profilo facciale adeguato, grazie all’avanzamento e all’impattazione mascellare e all’eliminazione dell’asimmetria dentoalveolare a destra e all’eliminazione del morso incrociato anteriore, canino bilaterale di I classe, molare bilaterale di I classe, linee mediane coincidenti, overbite orizzontale e verticale adeguato, parallelismo radicolare adeguato, guida alla disocclusione canina e incisiva; nel sorriso, esposizione adeguata degli incisivi mascellari ed eccellente equilibrio facciale.



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