Trombosi mesenterica in emodialisi, una condizione aperta a interpretazioni errate | Nefrologia

NEFROLOGIA. Vol. XVI. Numero 1. 1996 LETTERE Trombosi mesenterica in emodialisi, una condizione che si presta a interpretazioni errate B. L. García, P. M. Nieto, E. Fernández e R. Martínez Dipartimento di Nefrologia. Ospedale Provinciale Docente Clínico-Quirúrgico Arnaldo Milián Castro. Santa Clara (Cuba). Signor Direttore: La malattia ischemica intestinale è frequente nei pazienti 1 in dialisi; tuttavia, la diagnosi è spesso difficile, variegata e tardiva, il che aumenta considerevolmente la mortalità, arrivando fino al 90% in questo gruppo di pazienti 2. Non abbiamo realizzato alcuno studio sull’argomento nel nostro ambiente; tuttavia, vogliamo presentare un caso che esemplifica quanto sopra e invita a riflettere sull’importanza di pensare sempre a questa entità per ottenere una diagnosi precoce e un trattamento tempestivo. Un paziente maschio di 59 anni, pescatore, con una storia di buona salute fino a un anno prima della diagnosi, ha debuttato con anemia ed edema agli arti inferiori. Sette giorni prima del suo ricovero, ha iniziato con disturbi comportamentali, astenia marcata e oliguria ed è stato portato al Dipartimento di Emergenza del nostro ospedale. L’esame fisico ha mostrato pallore cutaneo e delle mucose, edema morbido nelle gambe, rantoli crepitanti nelle basi polmonari e disorientamento nel tempo e nello spazio. Esami di laboratorio all’ammissione: Hb, 7,1 g/1; Crp, 800 um/l; glicemia, 3,6 mm/l; urea, 33,4 mm/l; proteine totali, 7,6 g/dl; albumina, 3,6 g/dl; TGP, 8 unità; TGO, 12 u d ; Ca totale del siero, 2,30 mm/l; fosforo del siero, 1,7 mm/l, ed ECG con segni di sovraccarico del LV. L’ecografia renale ha mostrato reni piccoli e perdita del rapporto corticomidollare. Al paziente è stata diagnosticata un’insufficienza renale cronica allo stadio terminale di eziologia non identificata e il trattamento è stato iniziato con DPI attraverso un catetere Tenckhoff a doppio bracciale. Corrispondenza: Dr. Boris L. García. Ospedale Provinciale di Insegnamento Clinico-Chirurgico Arnaldo Milián Castro. Santa Clara. 50250 Villa Clara (Cuba). Le complicazioni che sono sorte durante la sua evoluzione sono state: nel secondo mese, peritonite batterica con o b b l i g a z i o n e d e l catetere, quindi si è deciso di impiantare un dispositivo intravascolare e di iniziare il trattamento con HD convenzionale. Nel terzo mese, pericardite con lieve effusione dimostrata dall’ecocardiografia, che è stata risolta con dialisi intensiva per sette giorni. Due settimane dopo, il paziente ha cominciato a mostrare instabilità emodinamica durante le sessioni di dialisi e nei giorni successivi, l’ipotensione arteriosa è stata mantenuta fino alla morte in uno stato di shock irreversibile. La necroscopia ha mostrato una trombosi dell’arteria mesenterica superiore con necrosi ischemica dell’intestino tenue. L’angina mesenterica è un’entità difficile da diagnosticare e gestire 3, 4 , soprattutto considerando che il trattamento chirurgico ha un alto tasso di mortalità. Per questo motivo c’è una tendenza attuale a utilizzare altri interventi terapeutici come l’angioplastica percutanea transluminale 5, 6 e l’infusione di streptochinasi 7 o urochinasi 8. Indipendentemente dalla tecnica utilizzata per ripristinare il flusso di sangue nell’intestino, è molto importante che il medico faccia una diagnosi precoce attraverso varie tecniche come l’angiografia 9, 10; l’ecografia duplex 11, 12 e la tomografia assiale computerizzata 13, tra le altre. I pazienti in dialisi di solito soffrono di sintomi in diversi organi e l’angina intestinale può essere confusa con altri eventi derivati dalla sindrome uremica, come nel nostro paziente. Per questo motivo, in presenza di un’ipotensione arteriosa inspiegabile e sostenuta, anche senza dolore addominale, bisogna escludere la trombosi mesenterica, tra le altre cose. 92 LETTERE Bibliografia 1. Diamond S, Emmett M and Henrich W: Bowel infarction a common occurrence in dialysis patients. Kidney Int 29:212, 1986. 2. Johnson WJ: Il tratto digestivo. In John T, Daugirdas e Todd S. Ing. Handbook of Dialysis. Prima edizione. Little Brown and Company, pp. 486-494. Boston/Toronto, 1988. 3. Scattone S, Pintus M, Angioy F, Uccheddu A, Murgia C, Neri A e Cagetti M: Embolia dell’arteria mesenterica superiore. Un’esperienza clinica. Minerva-Chir 46 (18):941-946, 1991. 4. Kitchens CS: Evolution of our understanding of the pathophysiology of primary mesenteric venous thrombosis. 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