La thrombose mésentérique dans l’hémodialyse, une condition ouverte à une mauvaise interprétation | Néphrologie

NEFROLOGIE. Vol. XVI. Numéro 1. LETTRES 1996 La thrombose mésentérique en hémodialyse, un tableau qui se prête à des interprétations erronées B. L. García, P. M. Nieto, E. Fernández et R. Martínez Service de néphrologie. Hôpital provincial Docente Clínico-Quirúrgico Arnaldo Milián Castro. Santa Clara (Cuba). Monsieur le Directeur : La maladie ischémique intestinale est fréquente chez les patients 1 en dialyse ; néanmoins, le diagnostic est souvent difficile, varié et tardif, ce qui augmente considérablement la mortalité, atteignant jusqu’à 90% dans ce groupe de patients 2. Nous n’avons réalisé aucune étude sur le sujet dans notre environnement ; cependant, nous voulons présenter un cas qui illustre ce qui précède et invite à réfléchir sur l’importance de toujours penser à cette entité afin d’obtenir un diagnostic précoce et un traitement opportun. Un homme de 59 ans, pêcheur, ayant des antécédents de bonne santé jusqu’à un an avant le diagnostic, a débarqué avec une anémie et des oedèmes dans les membres inférieurs. Sept jours avant son admission, il a commencé à présenter des troubles du comportement, une asthénie marquée et une oligurie et a été amené au service des urgences de notre hôpital. L’examen physique a montré une pâleur cutanée et muqueuse, un œdème mou dans les jambes, des râles crépitants dans les bases pulmonaires et une désorientation dans le temps et l’espace. Tests de laboratoire à l’admission : Hb, 7,1 g/1 ; Crp, 800 um/l ; glycémie, 3,6 mm/l ; urée, 33,4 mm/l ; protéines totales, 7,6 g/dl ; albumine, 3,6 g/dl ; TGP, 8 unités ; TGO, 12 u d ; Ca sérique total, 2,30 mm/l ; phosphore sérique, 1,7 mm/l, et ECG avec des signes de surcharge du VG. L’échographie rénale a montré des reins de petite taille et une perte du rapport corticomédullaire. Le patient a été diagnostiqué comme souffrant d’une insuffisance rénale chronique terminale d’étiologie non identifiée et le traitement a été commencé par le DPI par le biais d’un cathéter Tenckhoff Tenckhoff à double brassard. Correspondance : Dr Boris L. García. Hôpital provincial d’enseignement clinique et chirurgical Arnaldo Milián Castro. Santa Clara. 50250 Villa Clara (Cuba). Les complications survenues au cours de son évolution ont été les suivantes : au cours du deuxième mois, une péritonite bactérienne avec o b s t r u c t i o n d u cathéter, il a donc été décidé d’implanter un dispositif intravasculaire et de commencer le traitement par HD conventionnelle. Au troisième mois, une péricardite avec un léger épanchement a été démontrée par échocardiographie, qui a été résolue par une dialyse intensive pendant sept jours. Deux semaines plus tard, le patient a commencé à présenter une instabilité hémodynamique pendant les séances de dialyse et dans les jours qui ont suivi, l’hypotension artérielle a été maintenue jusqu’au décès dans un état de choc irréversible. L’autopsie a révélé une thrombose de l’artère mésentérique supérieure avec nécrose ischémique de l’intestin grêle. L’angine mésentérique est une entité difficile à diagnostiquer et à prendre en charge 3, 4, surtout si l’on considère que le traitement chirurgical a un taux de mortalité élevé. C’est pourquoi la tendance actuelle est de recourir à d’autres interventions thérapeutiques telles que l’angioplastie transluminale percutanée 5, 6 et la perfusion de streptokinase 7 ou d’urokinase 8. Quelle que soit la technique utilisée pour rétablir la circulation sanguine dans l’intestin, il est très important que le médecin pose un diagnostic précoce grâce à diverses techniques telles que l’angiographie 9, 10 ; l’échographie duplex 11, 12 et la tomographie axiale computérisée 13, entre autres. Les patients dialysés souffrent généralement de symptômes dans plusieurs organes et l’angine intestinale peut être confondue avec d’autres événements dérivés du syndrome urémique, comme c’était le cas chez notre patient. C’est pourquoi, en présence d’une hypotension artérielle inexpliquée et soutenue, même sans douleur abdominale, il convient d’exclure, entre autres, une thrombose mésentérique. 92 LETTRES Bibliographie 1. Diamond S, Emmett M et Henrich W : Bowel infarction a common occurrence in dialysis patients. Kidney Int 29:212, 1986. 2. Johnson WJ : The Digestive Tract. Dans John T, Daugirdas et Todd S. Ing. Handbook of Dialysis. Première édition. Little Brown and Company, p. 486-494. Boston/Toronto, 1988. 3. Scattone S, Pintus M, Angioy F, Uccheddu A, Murgia C, Neri A et Cagetti M : Embolie de l’artère mésentérique supérieure. Une expérience clinique. Minerva-Chir 46 (18):941-946, 1991. 4. Kitchens CS : Evolution de notre compréhension de la physiopathologie de la thrombose veineuse mésentérique primaire. Am J Surg 163 (3):346-348, 1992. 5. McShane MD, Proctor A, Spencer P, Cumberland DC et Welsh CL : Angioplastie mésentérique pour l’ischémie intestinale chronique. Eur J Vasc Surg 6 (3):333-336, 1992. 6 W a r n o c k NG, Gaines PA, Beard TD y Cumberland DC : Treatment of intestinal angina by percutaneous transluminal a n g i o p l a s t y of a superior mesenteric arsery oclusion : ClinRadiol 45 (10):614-616, 1991. 7 Sade E, Johnsen G, Tangen G y Myrvold HE : Intraoperative streptokinase in the treatment of superior mesenteric artery embolisation. Case report. Eur J Surg 157 (10):615-616, 1991. 8 S c h o e n b a u m SW, Pena C, Koeningsberg P y Katzen BT : Superior mesenteric artery embolism : Treatment with intraarterial urokinase. J Vasc Interv Radiol 3 (3):485-490, 1992. 9. 9 Boos J : Angiographie de l’artère mésentérique 1976 à 1991. Un changement dans les indications des troubles circulatoires mésentériques ? Radiologe 32 (4):154-157, 1992. 10 Bottger T, Jonas J, Weber W y Junginger T : Sensibilité du diagnostic préopératoire dans l’oclusion vasculaire mésentérique. Bildgeung 58 (4):192-198, 1991. 11. 11 Koslin DB, Mulligan SA y Berland LL : Duplex assessment of the splanchnic vasculature. Semin Ultrasound CT MR 1 3 (1):34-39, 1992. 12. 12 Muller AF : Rule of duplex Doppler ultrasound in the assessment of patients with postprandial abdominal pain Gut 33 (4):460-465, 1992. Nordback I y Sisto T : Ultrasonography and computed tomography in the diagnosis of portomesenteric vein trombosis. Int Surg 76 (3):179-182, 1991. 93

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