Le signe de McConnell est-il encore utile ?

Cas clinique

Patient de sexe masculin âgé de 53 ans présentant une dyspnée d’apparition soudaine, de la fièvre et une douleur thoracique pleurétique. À son arrivée au service des urgences, il présentait une hypotension, une tachycardie et une saturation artérielle de 80 % alors qu’il respirait l’air ambiant. L’électrocardiogramme a montré une tachycardie sinusale avec un schéma S1Q3T3 avec des ondes T négatives de V1-V6. Avec une forte suspicion de thromboembolie pulmonaire (TEP), une échocardiographie portable (EP) urgente a été réalisée, qui a montré une dilatation et un dysfonctionnement du ventricule droit (VR), avec une contractilité de l’apex préservée (signe de McConnell) (Figure 1A-B) et des preuves indirectes d’une hypertension pulmonaire sévère. Compte tenu de l’instabilité hémodynamique, il a été décidé de pratiquer une fibrinolyse avec de l’alteplase (rtPA), avec une bonne réponse clinique. Après stabilisation, l’angiotomographie thoracique a confirmé la présence d’une TEP bilatérale étendue avec des signes de recanalisation naissante (Figure 1C-D, flèches). L’échographie Doppler a confirmé la présence d’une thrombose veineuse profonde fémoro-poplitée droite. Il est sorti sans complications

A) Echocardiographie. L'image de 4 chambres en systole montre une akinésie de la paroi libre du VR avec une hyperkinésie de l'apex (flèche). B) Echocardiographie. Image de 4 chambres en diastole, dilatation du VR, apex du VR (flèche). C) Angiotomographie thoracique avec contraste, plan axial. Thrombi intraluminal dans les deux branches pulmonaires avec recanalisation partielle (flèches). D) Angiotomographie thoracique avec contraste, plan coronal. Thrombus intraluminaux dans les deux branches pulmonaires (flèches). VR : ventricule droit ; VG : ventricule gauche.

Figure 1.

A) Echocardiographie. L’image de 4 chambres en systole montre une akinésie de la paroi libre du VR avec une hyperkinésie de l’apex (flèche). B) Echocardiographie. Image de 4 chambres en diastole, dilatation du VR, apex du VR (flèche). C) Angiotomographie thoracique avec contraste, plan axial. Thrombi intraluminal dans les deux branches pulmonaires avec recanalisation partielle (flèches). D) Angiotomographie thoracique avec contraste, plan coronal. Thrombus intraluminaux dans les deux branches pulmonaires (flèches). VR : ventricule droit ; VG : ventricule gauche.

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Discussion

Le diagnostic et le traitement précoces d’une TEP suspectée sont essentiels. La présence d’une instabilité hémodynamique est un facteur prédictif de mauvais pronostic.

L’EPP permet de confirmer le diagnostic de TEP massive par des signes indirects1. Elle est particulièrement utile si l’instabilité hémodynamique ne permet pas le transfert vers des techniques plus sensibles comme l’angiotomographie thoraciquex1.

Les signes indirects d’ETP dans l’EP incluent la dilatation et le dysfonctionnement du VR, ainsi que l’estimation des pressions pulmonaires. En l’absence de pathologie pulmonaire antérieure, ces signes sont très évocateurs d’une ETP, avec une sensibilité et une spécificité élevées2,3.

Le SMC est un trouble régional de la contractilité du VR consistant en une akinésie/hypokinésie de la paroi libre du VR avec une hypercontractilité ou une préservation de la motilité de l’apexxx4. Trois mécanismes ont été suggérés comme étant impliqués :

  • Hypercontractilité du ventricule gauche.

  • L’augmentation brutale de la postcharge du VR amènerait ce dernier à prendre une forme plus sphérique pour égaliser la contrainte de paroi.

  • L’augmentation du stress de la paroi ventriculaire provoquerait des zones d’ischémie régionale au niveau de la paroi libre du VR, préservant la contractilité de l’apex.

L’utilisation de l’EP en cas de TEP et d’instabilité hémodynamique est soutenue par les directives de pratique clinique. 1 Bien que la sensibilité du SMC pour le diagnostic de la TEP varie dans les séries publiées (30-70%), sa spécificité est proche de 100%, avec une valeur prédictive positive élevée (96-100%). 4 Récemment, des données plus actuelles ont remis en question ces valeurs, considérant que son utilisation doit être soutenue par d’autres signes échocardiographiques de surcharge.5

Le SMIC est un signe très spécifique d’ETP massive, même en présence d’une maladie pulmonaire antérieure. Lorsqu’il est associé à d’autres signes de surcharge VR, il permet d’initier précocement un traitement fibrinolytique en cas d’instabilité hémodynamique ou de choc, sans attendre les résultats de l’angiographie1,3,4.

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