L’éthique et la réflexion morale de l’étudiant en médecine. Matériel de bioéthique. Unité des sciences humaines et de l’éthique médicale. Université de Navarre

L’éthique et la réflexion morale de l’étudiant en médecine

Discours à la table ronde sur l’éthique et la morale dans la pratique actuelle de la médecine
Faculté de médecine, Université d’Alicante, 25 janvier 1996

Salutations et remerciements.

Introduction

Parfois, nous, conférenciers, prenons quelques libertés : nous sommes invités à parler d’un sujet et nous en traitons un autre. On m’a proposé celui sur l’éthique et la moralité dans la pratique actuelle de la médecine. C’est très complexe. Et comme on m’a dit de ne pas parler plus de 20 minutes, mieux vaut moins que plus, que les gens sont plus désireux de poser des questions que d’écouter de longs discours, j’ai décidé d’en dire deux ou trois choses, de raconter une histoire, et de susciter ainsi les questions et les réponses souhaitées, si Dieu le veut, précises et satisfaisantes.

Pour certains, l’éthique et la morale sont et signifient la même chose. Les deux termes, l’un d’origine grecque et l’autre latine, font référence à la réflexion sur la bonne conduite des personnes, pour déterminer ce qui est bon et ce qui est mauvais. Le DRAE dit de l’éthique qu’elle est la partie de la philosophie qui traite de la moralité et des obligations de l’homme. Il dit de la morale qu’elle est la science qui traite du bien en général, et des actions humaines dans l’ordre de leur bonté ou de leur méchanceté. Pour ceux-ci, l’éthique et la morale sont la même chose.

Pour d’autres, il n’en est rien. Pour eux, la morale n’est pas la même chose que l’éthique. La morale est un ensemble de principes et de valeurs, une conception de la vie et du monde, qu’il faut professer et pratiquer pour mener une existence digne et bonne. Ils ont tendance à assimiler la moralité à la religion ou aux substituts de la religion. Et par éthique, ils entendent plutôt un exercice académique, l’art d’argumenter philosophiquement sur des questions de principes et de valeurs à professer et à pratiquer, comme par exemple s’il est possible de justifier telle conduite ou son contraire. De même que la morale tend à être singulière, c’est-à-dire universelle, crue et acceptée par tous, l’éthique est plurielle, formant des partis, des groupes d’opinion, des tendances, comme l’utilitarisme, le conséquentialisme, le relativisme, l’émotionnalisme, le déontologisme, et tant d’autres.

Dans les dernières décennies, et encore aujourd’hui, la morale a été beaucoup persécutée, discréditée. Lorsque quelqu’un proposait que la bonne façon de procéder dans une telle circonstance était ceci ou cela, on lui disait d’aller avec la morale d’ailleurs, on le taxait d’homme des cavernes, d’archaïsant ou de pédagogue pontifiant et on l’ignorait. Aujourd’hui, comme nous le constatons, la société est fortement démoralisée. Et nous assistons aujourd’hui à une prolifération prodigieuse de changements d’éthique, de modes qui passent et sont remplacées par d’autres. Un auteur français vient de publier un livre intitulé La valse des éthiques. Il dit que les points de référence ont disparu, que les devoirs ont disparu, que nous héritons d’un vide. La moralité semble être absente. A la place, on parle tout le temps d’éthique.

Que nous reste-t-il ? Je laisse la question sémantique, qu’il s’agisse d’éthique ou de moralité, là. On peut passer des heures à discuter si l’on peut vivre sans principes auxquels être fidèle, s’il existe un ordre objectif qui doit marquer les relations de certains hommes avec d’autres, avec les animaux, avec la nature et avec les choses. Ou s’il est préférable de profiter de chacun machiavéliquement ce qui est plus commode à chaque moment, ou si l’argent et les choses ont plus de valeur que les personnes, si celles-ci peuvent être classées en différentes catégories, de sorte qu’il y a des vies respectables et dignes d’être vécues et d’autres qui n’ont pas cette dignité fondamentale et peuvent être éliminées.

J’ai tendance à penser avec le premier que l’éthique et la morale signifient la même chose et que ce sont deux mots qui peuvent être interchangés. Puisque le terme « éthique » est plus usé que le terme « moral », je vais suivre le cours du temps. Lorsque je parle d’éthique ou de déontologie, je fais référence à l’ensemble des principes et des valeurs qui doivent être professés et pratiqués de manière constante et sincère afin de mener une vie bonne et digne. Je ne ferai pas référence au fait qu’il est impossible de savoir ce qui est bon, que tout est pareil tant que l’on a de bonnes intentions, que personne ne peut prétendre avoir trouvé la vérité. J’ai lu lentement le livre Veritatis splendor de Jean-Paul II. Et je pense que c’est une merveilleuse dénonciation de l’insincérité, du scepticisme de l’éthique molle si dominante dans la société postmoderne.

C’est la fin de l’introduction.

Apprenez à vous poser des questions

Ce que je veux dire maintenant, ce que je veux dire avant d’épuiser mes vingt minutes, c’est que la médecine est une activité intrinsèquement éthique. Je pense que l’un des motifs qui nous a conduits presque tous à embrasser la profession risquée de médecin était l’aspiration à faire un bien spécifique : servir les malades de cette manière scientifique, professionnelle et humaine qu’est la pratique de la médecine.

Mais est-ce toujours vrai ? L’illusion initiale, avec la longue période préclinique, avec pratiquement aucun contact avec les malades, a tendance à être oubliée. Après quelques années d’études de médecine et d’observation du comportement des professeurs et des médecins, beaucoup d’étudiants arrivent à la conclusion que la seule chose qui compte vraiment est l’efficacité, la maîtrise du moléculaire et du physiopathologique, avoir une idée claire du fonctionnement de la machinerie du corps. Il s’agit surtout de se souvenir de manière obsessionnelle de ce qu’ils peuvent demander dans le MIR. Par effet du MIR, on tend moins à comprendre et à réfléchir qu’à mémoriser ; on ne voit pas le monde de la médecine comme un univers de problèmes, mais comme un livre de recettes de solutions ; on préfère simplement retenir des données pour y répondre à l’examen, et non apprendre à les rechercher et à les utiliser dans la vie.

Au fil des années, la vocation est oubliée et, avec elle, l’idée que nous sommes là pour aider les malades avec cette science merveilleusement vivante, en tant que personnes lucides, mais en même temps et avec la même intensité, en tant que personnes sensibles aux besoins humains, à la dignité, nécessiteuse et parfois éclipsée, des malades.

La médecine est, par nature, une tâche morale, une question de relation humaine. Le médecin ne s’occupe pas seulement de données de laboratoire, de techniques d’imagerie diagnostique, de livres : il s’occupe, avant tout, d’hommes et de femmes malades. Il doit être un expert spécialisé et compétent pour diagnostiquer et réparer les dommages causés par la maladie. Mais il doit aussi être un expert en humanité qui sait respecter l’unicité de chaque individu, son intégrité personnelle. Il aide son patient en traitant sa maladie et, si nécessaire, en traitant également l’homme qui en souffre.

C’est la racine de l’éthique médicale. Pour assumer pleinement sa responsabilité et faire face aux problèmes, parfois lourdement chargés – pas toujours, bien sûr – d’énormes disjonctions, il ne suffit pas au médecin l’intuition ou cette sorte d’instinct primaire, fait de bonnes intentions et de flair médical, ce désir de suivre en général les usages de la médecine. Il est donc nécessaire que le médecin s’arrête pour réfléchir et soit capable d’articuler, devant lui-même, une base rationnelle à ses actions.

Il est regrettable que l’éthique médicale ne soit pas ou très peu étudiée dans la carrière, qu’on ne lui accorde pas ou très peu d’importance. Parce qu’il semble y avoir une étroite corrélation entre ce que l’on sera éthiquement en tant que médecin et ce que l’on est déjà éthiquement en tant qu’étudiant. On a dit, avec humour et vérité, que les étudiants en médecine sont une population de yatroblastes indifférenciés, qui acquièrent, tout au long des étapes de leur période de maturation à la Faculté et dans les années décisives de leur formation spécialisée, les compétences et les attitudes, les capacités et les engagements de la profession. Et bien que la plupart des psychologues moraux pensent, avec Kohlberg, que la différenciation éthique, la personnalité morale, est déjà presque entièrement forgée au moment où les étudiants en médecine entrent à l’Université, et qu’on ne peut pas s’attendre à ce qu’ils subissent, en dehors des cas peu fréquents de conversion morale – aujourd’hui c’est la fête de la Conversion de Saint Paul – de profonds changements dans leur caractère éthique, Je pense que l’âge universitaire est un formidable moment de maturation morale, pour renforcer nos attitudes, les rendre plus riches et plus conscientes, pour s’opposer au danger toujours présent que la conscience devienne insensible. Il est toujours possible d’aiguiser sa conscience dans l’analyse et la réflexion, dans l’acquisition et le maintien de la merveilleuse habitude de reconnaître et de rectifier ses erreurs.

Après chaque erreur, et il est inévitable d’en faire de temps en temps, il ne sert à rien de continuer comme si de rien n’était. Chaque bévue que le médecin commet nécessite, même si personne ne l’a prévenue, de s’arrêter pour réfléchir, d’identifier les circonstances qui l’ont motivée, d’étudier les procédures pour qu’elle ne se reproduise pas. Si l’erreur a été manifeste, il doit également demander le pardon du patient. C’est la seule façon de mener une vie morale saine, et non de devenir un cynique hypocrite. C’est l’éthique ou la morale, quelque chose de très pratique, qui rend notre vie plus consciente, plus délibérée, plus choisie.

Pour cela, il est essentiel de soigner, d’éduquer, de maintenir vivante et éveillée la conscience. Par conscience, nous pouvons entendre la capacité immédiate, intuitive, presque viscérale, de juger de la moralité de nos actions ; le don privilégié de savoir, sur le vif, au moment où nous agissons, si nos actions et les motifs qui nous poussent à agir sont justes ou non. C’est une grande chose, qui nous sert dans la vie ordinaire à condition que ce jugement de conscience soit le résultat d’une formation correcte, d’une réflexion sérieuse, faite il y a quelque temps, et répétée par l’application à des situations nouvelles et anciennes, jusqu’à devenir une habitude stable, une vertu. Il en va de même pour les habitudes cliniques : le bon cardiologue ne doit plus ausculter ton par ton, en analysant chaque son et chaque silence, comme le fait un étudiant : il écoute et interprète l’auscultation comme un tout qui répond à des schémas diagnostiques spécifiques. Il ne suffit pas de se laisser guider par le « prompteur » éthique, qui peut être le résultat de l’obscurcissement, de la paresse, des préjugés ou de l’impréparation, comme l’étudiant qui voudrait imiter le cardiologue chevronné et porter le jugement suivant après avoir écouté une demi-douzaine de battements de cœur : il y a ici une sténose sous-aortique. La conscience éthique se développe en même temps et dans la même mesure que l’on se pose des questions, que l’on s’obstine à se poser des questions et que l’on cherche obstinément des réponses à ces questions. C’est pourquoi la vie morale dépend de l’éveil de notre conscience, de notre capacité à découvrir des nuances, à nous poser des questions. La réflexion éthique n’est pas une affaire de philosophes ou d’experts : elle nous concerne tous. L’éthique est aussi consubstantielle à la médecine que la science elle-même. C’est une entreprise intrinsèquement éthique.

Une histoire à méditer

Je le répète une fois de plus : nous devons apprendre à nous poser des questions. C’est ainsi que nous trouverons les réponses. Dans les séminaires, nous étudions toujours des cas éthiques. Le plus important est qu’avant le séminaire, chacun ait identifié par lui-même les données significatives, les ait mises en ordre et ait essayé de formuler le ou les problèmes que le cas présente. Nous faisons une sorte d' »autopsie » éthique avec eux. Cela aide chaque élève à déterminer plus ou moins le niveau de sa sensibilité éthique : il n’a qu’à comparer la liste des données et des questions éthiques qu’il a préparée avec la liste que nous avons tous mise sur la table.

C’est le cas avec lequel j’ai commencé la classe de cette année. Il est extrait de JAMA 1985;254:3314. Elle s’intitule From the Bridge, et se déroule comme suit :

Un samedi très chargé, tard dans la nuit, presque à minuit, pendant mon stage aux urgences, on m’a amené une jeune femme qui avait fait une tentative de suicide. Elle avait coupé son artère radiale. On lui a posé un garrot, on a canulé une veine, on l’a mise sous sérum physiologique et dès qu’on a eu son hématocrite, on a transfusé son sang. Une fois qu’elle a été stabilisée, le résident en chirurgie est arrivé et je l’ai aidée à suturer les extrémités séparées de l’artère.

J’étais une épave pendant que j’aidais, car je voyais le découragement et le désespoir dans le visage et les yeux de cette jeune femme. De temps en temps, elle fondait en larmes et disait que la vie était nulle, qu’elle ne valait pas la peine d’être vécue. J’imaginais qu’elle avait eu un chagrin d’amour ou quelque chose de terrible, et que c’était pour cela qu’elle avait décidé de mettre fin à sa vie. Le résident lui dit soudain : « La prochaine fois, pourquoi ne pas sauter dans le train ? Et maintenant arrêtez de pleurnicher, ça m’ennuie ». En entendant cela, je pense que j’étais aussi dévasté, voire plus, que la patiente : je ne pouvais pas ouvrir la bouche.

Le résident a terminé la réparation de l’artère, qu’il a effectuée avec une grande habileté, et est parti sans dire un mot à la femme. J’ai essayé de la réconforter, et je lui ai aussi dit de comprendre que l’homme était épuisé, qu’il avait eu trop de travail, et qu’il était comme ça parce qu’un patient venait de mourir. Mais qu’il n’avait pas vraiment pensé ce qu’il avait dit. Elle semblait comprendre.

Quand, plus tard, j’ai raconté cela au résident, il m’a dit que qui étais-je pour le corriger, que ce que j’avais cru : que oui, ce qu’il avait dit, il l’avait dit exprès, et qu’il ne le regrettait pas. Il n’était pas normal qu’il doive gaspiller ses talents pour soigner des gens qui avaient tellement envie de mettre fin à leur vie, et il ne savait même pas comment s’y prendre. Il m’a dit que c’était une honte qu’il y ait des gens qui se sentent désespérés, qui pataugent dans la vie et qui voient la mort comme la seule issue à leurs problèmes. Je n’ai pas pu faire bouger ses convictions d’un iota. Lorsque j’ai discuté de tout cela avec le chef de service le lendemain, l’incident n’a pas semblé l’intéresser le moins du monde.

Le résident a violé l’injonction d’Hippocrate qui dit d’abord de ne pas nuire. Mais pourquoi l’a-t-il fait – est-il si égocentrique et si insensible qu’il se moque de la souffrance des autres ? Est-il si épuisé et vidé de ses émotions que les pleurs de cette femme ont fini par l’énerver ? Je ne sais pas pourquoi il a fait ça. Est-ce que je serai aussi un jour incapable de comprendre une douleur comme celle de cette femme et d’offenser volontairement mes patients ?

Les réflexions

C’est la fin de l’histoire. L’étudiant de notre histoire la termine par une série de questions. Voilà l’essentiel. C’est là que réside le secret de la croissance éthique. Il s’est demandé, et, logiquement, nous nous demandons, pourquoi le résident s’est comporté de cette façon ? Quelles pouvaient être ses motivations ? Et encore plus fortement, pourquoi l’a-t-il fait, dans quel but, à quelle fin ? Et qui était l’interne en chirurgie ? Un raciste, un type possédé par sa propre suffisance, un philosophe mesquin du pouvoir, qui méprise les faibles ? Ou tout simplement, un élément, bien plus misérable que la jeune femme, et victime d’un insupportable complexe d’infériorité, qui se couvre de la carapace de l’arrogance pour cacher et protéger sa faiblesse ?

Mais le plus grave dans cette affaire, c’est qu’il n’a pas regretté d’avoir fait ce qu’il a fait. Cela signifie que, dans une situation similaire, il agirait à nouveau de la même manière. Pourquoi un médecin qui a commis une erreur ne voudrait-il pas se repentir de son erreur ? Combien de temps faut-il pour qu’une personne fasse appel à sa conscience et dise que le mal est le bien ? Combien de temps faut-il pour qu’il y ait un retour en arrière et la possibilité de rectifier ? C’est essentiel, car le simple fait de ne pas reconnaître les erreurs nous prédispose à continuer à les commettre.

Mais dans la scène racontée, nous ne pouvons pas oublier que ce n’est pas le Résident le principal protagoniste. C’est la jeune femme. Entendre l’histoire peut ne pas être suffisant. Une histoire éthique exige d’entrer dans la scène, de ne pas réduire les personnages à des exemples abstraits, irréels, simples. En fait, c’était une femme de chair et de sang, un être humain malheureux. Il faut faire l’effort de lui donner un visage, d’en faire une vraie personne : elle pourrait être une épave humaine, une grande personne redescendue sur terre, détruite par la drogue. Ou un pauvre être malheureux, victime de la dépression. Il peut s’agir d’une malade du sida, d’une immigrée de la République dominicaine, d’une femme noire ou, d’ailleurs, d’un jeune médecin désespéré parce qu’il n’a pas passé le MIR pour la deuxième fois.

Et l’autre protagoniste est le résident. Nous y avons déjà un peu réfléchi, mais il faut continuer avec les questions : que signifie, pour n’importe quel médecin, la fatigue d’une garde entière pleine d’urgences et de chocs ? Ne sommes-nous pas en train d’exiger un effort surhumain à un être humain, de chair et de sang aussi, quelqu’un qui peut traverser la crise humiliante de ne pas être aussi bon qu’il le pensait, d’être coulé émotionnellement parce qu’il vient de perdre un patient ? Et aussi, quelle est la part de responsabilité qui, dans son cas, pourrait être due à la mauvaise organisation de l’hôpital, au manque de personnel, au fait que notre mode de vie provoque, le week-end, au moment où il est le plus nécessaire, un manque de personnel dans les hôpitaux et les services d’urgence ? De l’étude d’un cas comme celui-ci, on peut déduire de nombreuses résolutions éthiques, dont certaines sont impossibles pour le moment, comme la réforme du système de soins d’urgence. D’autres solutions peuvent être coûteuses, comme la réglementation de la durée maximale du travail du résident de garde. Le médecin consciencieux ne part pas définitivement une fois qu’il a suturé l’artère. Il réalise qu’il est tout aussi urgent d’aider cette femme à surmonter sa crise de vie et d’empêcher ainsi une nouvelle tentative de suicide.

L’analyse éthique est toujours fructueuse : l’essentiel est de poser des questions et de chercher des réponses. Le souci de l’éthique médicale nous améliore.

La préoccupation de l’éthique médicale nous améliore.

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