Lymphomes de l’orbite et des annexes oculaires ; caractéristiques cliniques et histopathologiques | Revista Médica del Hospital General de México

? Introduction

Les lymphomes primaires de l’œil, des glandes lacrymales et de l’orbite constituent un groupe hétérogène de différents types histologiques de ce néoplasme malin, allant de ceux constitués de petites cellules lymphoïdes matures aux lymphomes agressifs, tels que le lymphome de Burkitt1-3. L’œil humain et ses annexes sont en contact avec l’environnement, ils sont donc constitués de tissu lymphoïde similaire ou identique à celui associé à la muqueuse d’autres organes.4 Dans ces sites, le lymphome B de la zone marginale de type MALT prédomine, ce qui peut être associé à des infiltrats lymphoïdes secondaires à des maladies allergiques comme la conjonctivite folliculaire ou à des maladies auto-immunes comme le syndrome de Sjögren dans les glandes lacrymales. Dans d’autres sites, tels que le vitré, le tractus uvéal, la rétine et le nerf optique, le lymphome diffus à grandes cellules B prédomine, ce qui est lié au lymphome primaire du système nerveux central.5 Tous ces sites peuvent être secondairement touchés par différents types de lymphomes provenant du ganglion lymphatique ou d’autres sites extranodaux.6 La fréquence des différents types de lymphomes varie selon la population étudiée. Dans notre pays, on sait peu de choses sur la fréquence et les types histologiques des lymphomes primaires de l’œil et des annexes ; une étude publiée récemment fait état d’une fréquence de 0,02 %.7 L’étiologie des différents types histologiques de lymphomes primaires de l’œil et des annexes n’est pas connue avec certitude ; dans le cas des lymphomes B de la zone marginale de type MALT provenant des annexes oculaires, une inflammation chronique a été rapportée comme résultat possible d’une infection par Chlamydia psittaci.8,9 Des cas ont été rapportés avec ce type de lymphomes associés à d’autres du même type dans le tractus gastro-intestinal, associés à une infection par l’hépatite C.10,11

Le but du présent travail est de connaître les caractéristiques clinicopathologiques des lymphomes primaires de l’œil et des annexes chez les patients de l’hôpital général de Mexico.

? Méthodes

Les dossiers cliniques, les rapports histologiques et immunohistochimiques des patients ayant reçu un diagnostic de lymphome primaire de l’œil et des annexes oculaires du service d’ophtalmologie et de pathologie chirurgicale du service d’anatomie pathologique de l’hôpital général de Mexico ont été analysés ; la période d’examen couvrait les cas de 2003 à 2009. Les variables suivantes ont été analysées : sexe, âge, site de présentation (conjonctive, paupière, glande lacrymale et orbite). Le type histologique de la pièce chirurgicale a été pris en compte, sur la base de la dernière classification de l’Organisation mondiale de la santé pour les tumeurs du tissu hématopoïétique et lymphoïde 200812, les lames colorées à l’hématoxyline-éosine ont été examinées, ainsi que les réactions immunohistochimiques de chaque cas. Les anticorps monoclonaux suivants ont été réalisés avec la technique avidine-biotine-peroxydase manuellement sur chacune des pièces chirurgicales : CD 20, CD 3, C D2, bcl2, bcl6, CD 10, Mum -1, CD 23, Ki 67 et EBER. La technique d’immunoperoxydase a été réalisée comme suit : le tissu est d’abord déparaffiné, la peroxydase endogène est inhibée avec du méthanol et du peroxyde d’hydrogène, lavée et transférée dans une solution tampon (saline phosphate). Incuber avec du sérum bélier normal, décanter et incuber l’anticorps primaire pendant 18 heures à 4°C, laver et transférer dans une solution tampon (phosphate salin). L’anticorps secondaire marqué à la biotine est placé pendant 60 minutes, lavé avec une solution tampon et la streptoavidine-biotine est ajoutée pour être développée avec de la diamino-benzidine. Elle est lavée à l’eau courante, contrastée avec l’hématoxyline de Hill, lavée, déshydratée, passée au xylol et les lames correspondantes de chaque cas sont montées. Les anticorps monoclonaux utilisés étaient des DAKO (Carpinteira, CA), USA. Une hybridation in situ a été effectuée pour le virus d’Epstein-Barr, (Oligonucléotide pour EBER) (DAKO)

?? Résultats

Sur un total de 389 cas examinés de lymphomes non hodgkiniens extranodaux et nodaux d’immunophénotype B, 13 cas se sont révélés être des lymphomes primaires de l’œil et des annexes, soit 0,03%. Les données générales de ces 13 cas sont présentées dans le (Tableau 1). Dix femmes et trois hommes, l’âge moyen était de 56,5 ans. Aucun symptôme général n’a été observé chez 12 patients, un seul, atteint du lymphome de Burkitt, a présenté de la fièvre et une diaphorèse ainsi qu’une évolution clinique fulminante. Aucune infection oculaire n’a été observée avant le diagnostic du lymphome. Tous les cas correspondaient à des lymphomes d’immunophénotype B ; le sous-type le plus fréquent était le lymphome de la zone marginale de type MALT (Figure 1) ; le second correspondait à un lymphome B diffus à grandes cellules et enfin un patient séropositif est décédé d’un lymphome de Burkitt associé au SIDA (Tableau 1). Les marqueurs d’immunohistochimie utilisés pour les différents types histologiques de lymphomes varient (tableau 2). Parmi les marqueurs Pan B utilisés, le plus courant est le CD 20, bien que d’autres soient également utilisés, comme le CD 79th et dans la différenciation plasmocytaire le CD 138. Les patients ont été adressés et vus pour un traitement médical par l’hématologue après le diagnostic histopathologique.

? Figure 1 Lymphome B de la zone marginale se présentant comme une lésion saumonée conjonctivale.

??? Discussion

Les lymphomes primaires de l’œil et des annexes oculaires représentent 1,5 % des lymphomes non hodgkiniens dans la population anglo-saxonne.1,3 Dans notre milieu, ils semblent moins fréquents, comme l’a noté un article récemment publié, ainsi que dans la présente étude ; ils représentaient respectivement 0,02 % et 0,03 %7.

Ces tumeurs peuvent être observées à tout âge, mais prédominent chez les patients de plus de 50 ans, avec une prédominance de femmes.2 La grande majorité des lymphomes primaires dans ces sites sont d’immunophénotype B et l’orbite est la localisation la plus fréquente, suivie par la conjonctive et les paupières. Le type histologique dépend de l’endroit où ils se manifestent ; les plus agressifs, comme le lymphome B diffus à grandes cellules et le lymphome de Burkitt, se manifestent dans les paupières et l’orbite, tandis que le lymphome B de la zone marginale de type MALT est plus fréquemment observé dans la conjonctive et les glandes lacrymales ; ces derniers ont été associés à un infiltrat lymphoïde chronique, à une réaction allergique ou au syndrome de Sjögren13,14. Le cas inclus dans cette série, qui s’est présenté dans la glande lacrymale, a été classé comme un lymphome diffus à grandes cellules, bien que son schéma de croissance soit nodulaire. Une immunodéficience secondaire n’a été identifiée chez aucun des patients. De rares cas de lymphomes primaires à cellules B dans l’œil et les annexes oculaires ont été rapportés chez des patients séropositifs, localisés dans l’orbite et de type Burkitt15, comme c’était le cas chez l’un de ces patients. Les lymphomes diffus à grandes cellules B représentent la majorité des lymphomes intraoculaires et sont associés à des lymphomes du même type dans le système nerveux central12.

Cliniquement, des différences sont observées entre les différents types histologiques de lymphomes ; ceux du type MALT de la zone marginale présentent une évolution clinique indolente, avec présence d’une petite tumeur dans la conjonctive ou les paupières, bilatéralité et temps d’évolution de mois, avec une maladie localisée ; cependant, Issacson et Norton ont rapporté qu’au cours de l’évolution de ce type de lymphomes, l’affection d’un autre site extranodal avec le même type histologique peut se produire, comme cela peut être le cas : Poumon, thyroïde, estomac, glande salivaire entre autres ou transformation secondaire.1

Les lymphomes orbitaires diffus à grandes cellules se manifestent par des douleurs avec exophtalmie ou parésie des muscles oculomoteurs (figure 2). Dans le cas du lymphome de Burkitt, l’atteinte peut être bilatérale, avec exophtalmie et évolution clinique fulminante. Un autre type de lymphomes dans cette localisation a été analysé dans une étude portant sur 108 patients. Il s’agit des lymphomes lymphoplasmocytaires, du lymphome du centre folliculaire et du lymphome à cellules du manteau16. Seuls les lymphomes primaires ont été inclus dans cette étude, mais il n’est pas rare que le lymphome à cellules du manteau infiltre secondairement les annexes oculaires et le système nerveux central.17

? Figure 2. Lymphome B de la zone marginale. Histologiquement, on observe un infiltrat lymphoïde dense constitué de lymphocytes de type centrocyte sous l’épithélium conjonctival (H-E 200x).

Cliniquement et macroscopiquement, les différents types de lymphomes peuvent être regroupés comme suit : les lymphomes conjonctivaux se présentent comme de petits nodules roses dans la conjonctive épibulbaire et sont très souvent précédés d’une conjonctivite chronique (figure 1). Les lymphomes de la paupière peuvent se présenter comme des nodules mous sous l’épiderme, qui peuvent être de couleur rouge et parfois s’ulcérer lorsque le temps d’évolution est long. Si la glande lacrymale est touchée, elle peut augmenter de taille et il y a absence de larmes. Lorsque l’orbite est touchée, on observe une augmentation de volume ou la présence d’une masse tumorale dans les tissus mous. Enfin, les lymphomes de l’uvée et de la rétine se manifestent cliniquement par une perte de la vision.3 Histologiquement, ils peuvent être classés selon les caractéristiques suivantes (tableau 2) : les lymphomes B de la zone marginale de type MALT qui se produisent dans la paupière et la conjonctive, sont caractérisés par un infiltrat lymphoïde diffus, situé sous l’épithélium ou l’épiderme, l’infiltrat lymphoïde est constitué de petites cellules de type centrocyte, de nids de cellules monocytoïdes, de centroblastes et de nombreux plasmocytes. On observe des follicules avec des centres germinaux ou leur colonisation. La lésion lymphoépithéliale n’est pas observée dans la glande lacrymale mais peut être présente dans l’épithélium canalaire (Figures 2 et 3 A et B).18 Le diagnostic différentiel doit être établi par rapport à la conjonctivite allergique folliculaire, au lymphome folliculaire et à d’autres types de lymphomes tels que les lymphoplasmocytaires et les lymphomes à cellules du manteau ; cependant, il est rare que ces deux derniers se manifestent principalement dans la glande lacrymale et la conjonctive.19 Le lymphome diffus à grandes cellules B se manifeste dans l’orbite,20 les paupières, l’uvée, la rétine et la glande lacrymale (figure 4).21,22 De rares cas ont été signalés chez des patients séropositifs. Cliniquement, on observe un élargissement de l’orbite ou de la glande lacrymale et histologiquement, ils sont constitués de grandes cellules ressemblant à des centroblastes et/ou des immunoblastes (Figure 5). Dans le présent travail, deux étaient des centroblastes polymorphes et un était constitué de cellules monotones de taille moyenne à grande ; l’expression de marqueurs tels que bcl2 et bcl6 a été observée dans deux cas et le lymphome des glandes lacrymales exprimait bcl 2 et MUM-1. Le diagnostic différentiel doit être fait avec une infiltration secondaire par un lymphome lymphoblastique, le lymphome de Burkitt et les lymphomes à grandes cellules T.3 Le lymphome de Burkitt est un néoplasme à cellules B qui se présente comme une tumeur solide volumineuse, fréquemment dans des sites extranodaux et plus rarement comme une leucémie aiguë. Les cellules tumorales sont monomorphes, cohésives, de taille moyenne et de cytoplasme basophile, avec des noyaux ronds et des nucléoles multiples. Un grand nombre de mitoses et d’apoptoses sont à l’origine du motif cellulaire « ciel étoilé ». Il existe trois formes cliniques : endémique, sporadique et associée au VIH. Dans cette dernière forme clinique, le virus d’Epstein-Barr a été impliqué (25 à 40 %).23 Le patient de cette série atteint d’un lymphome de Burkitt présentait une atteinte bilatérale et une évolution clinique fulminante (Figure 6). Le diagnostic différentiel est celui d’un lymphome lymphoblastique B ou T, d’une infiltration par un néoplasme myéloïde (sarcome granulocytaire) et d’un lymphome B diffus à grandes cellules ; les marqueurs immunohistochimiques sont d’une grande aide pour le diagnostic différentiel, tels que : CD3, myéloperoxydase, TdT, Cd 79th, CD 10 et CD 99, entre autres3,12.

? Figure 3 : A : Lymphome B de la zone marginale, avec immuohistochimie on observe des cellules lymphoïdes CD20-positives et les cytokératines montrent l’épithélium restant, dans la lésion lymphoépithéliale du lymphome B tIpo MALT. (Immunoperoxidase a) CD 20. B : Cytokératine 200x.

? Figure 4 Aspect macroscopique d’un lymphome B diffus à grandes cellules de l’orbite. Le globe oculaire est déformé par une croissance invasive de toute la cavité orbitaire.

? Figure 5. Lymphome diffus à grandes cellules. Histologiquement, les cellules sont de grande taille, le cytoplasme basophile rappelle celui des centroblastes (H-E 200x).

? Figure 6. Lymphome de Burkitt. Constitué de cellules de taille moyenne avec un cytoplasme peu abondant et de macrophages avec des corps colorés, donnant l’aspect caractéristique de « ciel étoilé »

???? image. Conclusions

Les lymphomes primaires de l’œil et des annexes oculaires sont rares (0,03%) ; dans notre environnement, ils prédominent chez les femmes de plus de 50 ans et le type histologique le plus fréquent est le lymphome B de la zone marginale de type MALT.

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