Hepatite auto-imune seronegativa, descrição de 2 casos em idade pediátrica | Anales de Pediatría

Hepatite auto-imune clássica (AIH) é uma hepatite crónica progressiva de causa desconhecida, causada pela acção do sistema imunitário sobre o hepatócito. O seu diagnóstico baseia-se em resultados laboratoriais (hipertransaminasemia, hipergamaglobulinemia e presença de auto-anticorpos) e numa biopsia hepática compatível: hepatite interfásica, infiltração plasmática, formação de rosetas (transformação microacinar dos hepatócitos) e/ou fibrose, necrose e cirrose.

Nos últimos anos, foi descrita uma nova entidade, a AIH seronegativa, da qual existem poucas publicações em pediatria1,2. 1,2 É semelhante à AIH clássica, mas com a ausência de auto-anticorpos e pode aparecer em associação com outras doenças auto-imunes. 2,3 Apresenta-se com sinais clínicos e bioquímicos de hepatite crónica, sem evidência de outras possíveis etiologias (infecciosas, metabólicas, tóxicas, etc.). Os resultados laboratoriais incluem geralmente hipertransaminasemia e auto-anticorpos negativos, e em 25% dos casos a hipergamaglobulinemia pode não estar presente. A biopsia hepática deve ser compatível com a AIH e estes pacientes têm uma boa resposta ao tratamento imunossupressor, como na AIH clássica 4,5.

Revimos 2 casos de hepatite crónica de causa desconhecida com a presença de fibrose na biopsia hepática na nossa clínica de gastroenterologia pediátrica, a fim de estabelecer se poderiam ser compatíveis com a AIH seronegativa.

Este era um paciente do sexo masculino de 12 anos de idade encaminhado para o nosso consultório por apresentar hipertransaminasemia persistente de 2 anos de evolução (GOT62-325U/l, GPT100-430U/l), detectada por acaso numa análise de rotina, e uma paciente do sexo feminino de 6 anos de idade diagnosticada com doença celíaca 3 anos antes, que tinham hipertransaminasemia antes do diagnóstico, que persistiu nos testes de sangue de seguimento posterior (GOT80-630U/l, GPT90-820), apesar da normalização dos marcadores da doença celíaca.

Em ambos os casos, o estudo da hipertransaminasemia persistente tinha sido realizado sem ser capaz de estabelecer uma etiologia: bioquímica geral com metabolismo normal do ferro, marcadores negativos da doença celíaca (no segundo caso normalizado desde o início da dieta sem glúten). Coagulação sem alterações, função tiroideia normal, imunoglobulinas normais. Não houve anteriormente ingestão de drogas hepatotóxicas e etiologia infecciosa, foram descartadas as clássicas AIH (auto-anticorpos negativos), deficiência de alfa-1-antitripsina, doença de Wilson, deficiência de ácido lisossomal lipase, doença muscular e metabólica. Foram realizadas ecografias abdominais em série e uma cholangioMRI, na qual não foram observados quaisquer achados patológicos. Em ambos os casos após a negatividade de todos estes estudos, e dada a persistência da hipertransaminasemia, foi realizada uma biopsia hepática e descrita como fibrose hepática idiopática.

Após contacto com o departamento de patologia, foi levantada a possibilidade de HIV seronegativa e realizada uma revisão focalizada da histologia de ambos os casos. Isto mostrou cirrose e infiltração de células plasma, hepatite interfase no primeiro caso e necrose no segundo caso. Não foi observada qualquer formação de roseta. Com base nestas descobertas, é relatado como compatível com a AIH seronegativa. A tabela 1 detalha os resultados anatomopatológicos e as características clínicas destes 2 pacientes.

Tabela 1.
p>Características clínicas e achados anatomopatológicos dos nossos 2 pacientes

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>>Principal

Fêmea

>História pessoal

Autoanticorpos
Akt. Antinuclear
Anti-mitocondrial
Anti-músculo liso
Anti-células-parietais
Anti-DNA
Anti-LKM 1 (microssomas fígado/rins)
Ac. anti LC1 (citosol hepático)
Ac. anti AMA-M2
Ac. anti F-actin
Ac. SLA (antigénio solúvel no fígado)/LP
Ac. anti gp210
Ac. anti sp100

Patologianatómica
Hepatite interfásica
Infiltração de célulaslasma
Fibrose, cirrose
Necrose>>br>br>sim>br>br>br>sim>br>br>não
br>br>não >br>>br>br>br>não
br>não
br>br>br>sim
Caso 1 Case 2
Age 12 anos. 6 anos
Male>/td>
Doença celíaca
Clínica Asintomática Asintomática
Negativo Negativo
IgG No intervalo normal No intervalo normal.

Dados estes achados sobre revisão anatomopatológica, e tendo previamente excluído outras etiologias, a possibilidade de seronegativo AIH é levantada, pelo que, de acordo com a família, é decidido iniciar em ambos os casos o tratamento com corticosteróides a 2mg/kg/dia com padrão descendente até 2,5mg de dois em dois dias, sendo a azatioprina adicionada após 15 dias a 0,5mg/kg/dia com padrão ascendente até atingir 2mg/kg/dia.

A 3 meses do início do tratamento, foi observada a normalização das transaminases (GOT e GPT), que foi mantida aos 6 meses, com doses mínimas de tratamento com corticosteróides. A tabela 2 detalha a evolução das transaminases em ambos os casos.

Tabela 2.
p>Evolução das transaminases nos nossos 2 pacientes
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>DVD>Case 1

31 40

GPT (U/l)

>163

>35

Case 2

33

GPT (U/l)

>>93 >>22 >>18

Prior to liver biopsy Início do tratamento Após 3 meses a partir do início do tratamento Após 6 meses a partir do início do tratamento Após 6 meses após o tratamento
GOT (U/l) 62-325 89
100-430 58
GOT (U/l) 80-630 82 26
90-820

/div>Conclusões

Na nossa A experiência da revisão histológica com o patologista que visa a IHA seronegativa em casos de fibrose não-filarial levou a um novo diagnóstico e permitiu um tratamento eficaz para estes pacientes.

Seronegativa AIH é uma nova entidade raramente descrita no grupo etário pediátrico. Actualmente, quando confrontado com hepatite crónica de causa inexplicada, uma possível etiologia auto-imune deve ser considerada, especialmente se houver um historial de outra doença auto-imune como a doença celíaca,2,3 apesar de se encontrarem auto-anticorpos negativos. Nestes casos, recomenda-se uma biopsia hepática, e se for compatível com a doença auto-imune, o tratamento imunossupressor deve ser iniciado precocemente para prevenir a progressão da doença hepática.

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