O sinal de McConnell ainda é útil?

Caso clínico

Doente do sexo masculino com 53 anos com início súbito de dispneia, febre e dores pleuríticas no peito. À chegada ao departamento de emergência, apresentou hipotensão, taquicardia e saturação arterial de 80% enquanto respirava ar ambiente. O electrocardiograma mostrou taquicardia sinusal com padrão S1Q3T3 com ondas T negativas de V1-V6. Com uma elevada suspeita de tromboembolismo pulmonar (TEP), foi realizado um ecocardiograma portátil (EP) urgente, que mostrou dilatação e disfunção do ventrículo direito (VD), com contratilidade de ápice preservada (sinal de McConnell) (Figura 1A-B) e evidência indirecta de hipertensão pulmonar grave. Dada a instabilidade hemodinâmica, foi decidido realizar a fibrinólise com alteplase (rtPA), com boa resposta clínica. Após estabilização, a angiotomografia torácica confirmou a presença de PTE bilateral extensivo com sinais de recanalização incipiente (Figura 1C-D, setas). O ultra-som Doppler confirmou a presença de trombose venosa profunda femoropoplítea direita. Teve alta sem complicações

A) Ecocardiografia A imagem de 4 câmaras em sístole mostra a akinesia da parede livre de RV com hipercinesia do ápice (seta). B) Ecocardiografia. Imagem de 4 câmaras em diástole, dilatação de RV, vértice de RV (seta). C) Angiotomografia do tórax com contraste, plano axial. Trombos intraluminal em ambos os ramos pulmonares com recanalização parcial (setas). D) Angiotomografia do tórax com contraste, plano coronal. Trombos intraluminal em ambos os ramos pulmonares (setas). VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo.br>>>br>>>/div>

div>>div>div>div>Figure 1.

A) Ecocardiografia. A imagem de 4 câmaras em sístole mostra a akinesia da parede livre de RV com hipercinesia do ápice (seta). B) Ecocardiografia. Imagem de 4 câmaras em diástole, dilatação de RV, vértice de RV (seta). C) Angiotomografia do tórax com contraste, plano axial. Trombos intraluminal em ambos os ramos pulmonares com recanalização parcial (setas). D) Angiotomografia do tórax com contraste, plano coronal. Trombos intraluminal em ambos os ramos pulmonares (setas). RV: ventrículo direito; LV: ventrículo esquerdo.

(0.36MB).

/div>/div>Discussão

p>O diagnóstico e tratamento precoces de suspeitas de TEP é essencial. A presença de instabilidade hemodinâmica é um preditor de mau prognóstico.

PE ajuda a confirmar o diagnóstico de PTE maciço através de sinais indirectos1. É especialmente útil se a instabilidade hemodinâmica não permitir a transferência para técnicas mais sensíveis como a angiotomografia torácicax1,

Indirectos de TEP em EP incluem dilatação e disfunção do VD, bem como a estimativa das pressões pulmonares. Na ausência de patologia pulmonar anterior, estes sinais são altamente sugestivos de TEP, com elevada sensibilidade e especificidade2,3.

CMS é uma doença de contratilidade regional do VR que consiste em akinesia/hipocinesia de parede livre do VR com hipercontratilidade ou preservação da motilidade do ápicex4. Três mecanismos foram sugeridos para serem envolvidos:

  • -p> Hipercontratilidade ventricular esquerda.

  • -p> O aumento abrupto do VR após a carga faria com que o VR assumisse uma forma mais esférica para equalizar o stress da parede.

  • -p> O aumento do stress da parede ventricular causaria áreas de isquemia regional ao nível da parede livre do VD, preservando a contratilidade do ápice.

O uso de EP em TEP e instabilidade hemodinâmica é apoiado por directrizes de prática clínica. 1 Embora a sensibilidade do SMC para o diagnóstico de PTE varie em séries publicadas (30-70%), a sua especificidade está próxima dos 100%, com um valor preditivo positivo elevado (96-100%). 4 Recentemente, dados mais actuais questionaram estes valores, considerando que a sua utilização deveria ser suportada por outros sinais ecocardiográficos de sobrecarga.5

CMS é um sinal muito específico de TEP maciço, mesmo na presença de doença pulmonar anterior. Quando combinado com outros sinais de sobrecarga de VR, permite o início precoce da terapia fibrinolítica em casos de instabilidade hemodinâmica ou choque, sem esperar pelos resultados da angiografia1,3,4.

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