Recidiva local após cirurgia do cancro do pulmão

Cidiva local após cirurgia do cancro do pulmão

Cidiva local após cirurgia do cancro do pulmão

J. R. Jarabo Sarceda, A. J. Torres García

Serviço de Cirurgia 2 e Cirurgia Torácica. Hospital Clínico San Carlos. Universidad Complutense de Madrid

Carcinoma brônquico é a principal causa de morte por cancro. A ressecção cirúrgica continua a ser um pilar insubstituível no tratamento curativo desta doença, embora o seu papel esteja actualmente limitado às fases iniciais. Contudo, até metade dos doentes ressecados nestas condições desenvolvem recaídas locais ou distantes que acabarão por se revelar letais. Identificar factores que nos ajudam a definir que selecção de pacientes ressecados são mais susceptíveis de recaída é fundamental para implementar terapias adjuvantes mais agressivas ou um acompanhamento ainda mais exaustivo a fim de (se possível) prevenir, detectar e, se necessário, tratar as recidivas. Foram analisados na literatura múltiplos factores clínicos (tanto pacientes como tumores), patológicos e cirúrgicos. A classificação TNM nas suas versões sucessivas (está prevista uma nova actualização para 2009 com base nos estudos dos últimos anos) integra os factores que com maior evidência estabelecem grupos prognósticos mais ou menos homogéneos (1). Mas há outros parâmetros não incluídos nesta classificação que demonstraram estar relacionados com o curso da doença e o risco de recidiva após a ressecção cirúrgica.

Além disso, nos últimos anos, a porta abriu-se a um mundo muito complexo: o comportamento biológico dos tumores, a nível proteico e biomolecular. É um aspecto pouco conhecido até agora e com elementos ainda não rotineiramente aplicáveis na prática clínica, mas que sem dúvida multiplicará a exactidão na avaliação prognóstica desta doença:

Se nos concentrarmos nas recidivas locais, um paciente com um carcinoma broncogénico celular não pequeno tem em si mesmo uma possibilidade de recidiva mais ou menos definida por diferentes factores de risco demonstrados até agora. Factores clínicos: Em vários estudos, variáveis tais como idade, sexo ou estado funcional do paciente têm actuado como factores de risco de recorrência. Algumas grandes revisões, tais como a baseada no Registo do Cancro da Califórnia, descobriram que o estatuto socioeconómico, a idade avançada no diagnóstico e o sexo masculino influenciaram a sobrevivência devido à recorrência em doentes ressecados da fase I (2). Estudos recentes parecem mostrar que os doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica têm um maior risco de recorrência após a ressecção de tumores em fase inicial (3). Indirectamente, o estado respiratório funcional pode determinar ressecções mais conservadoras que também mostraram uma maior incidência de recorrência. Factores radiológicos: Parâmetros tais como imagem de retracção pleural, lobulação ou ausência de broncograma de ar na tomografia computorizada foram relacionados com um intervalo livre de doenças mais curto na fase I (4). Factores analíticos: Os marcadores tumorais séricos como o antigénio carcinoembriónico, antigénio de células escamosas ou enolase neuronal específica parecem influenciar o resultado destes doentes, como ocorre noutros tipos de tumores (5). Factores relacionados com o tumor: Para além das variáveis incluídas no estadiamento de TNM, outras variáveis podem prever o comportamento da doença assim que o tumor for ressecado. Este é o caso do envolvimento pleural visceral, como no trabalho apresentado nesta edição. Mas o tipo histológico, o grau de diferenciação, e certos marcadores biomoleculares também demonstraram tal associação com o prognóstico (6,7). Num futuro razoavelmente próximo, diferentes padrões de expressão de proteínas e as chamadas “assinaturas genéticas” tornarão cada tumor que enfrentamos único, bem como o seu prognóstico, e quem sabe, talvez o seu tratamento, naquilo a que se chama “terapias à la carte” (8). Factores cirúrgicos: o envolvimento dos gânglios linfáticos mediastinais, como demonstrado pelo trabalho da equipa do Hospital Puerta del Mar (9), continua a ser um elemento prognóstico muito importante e justifica sem dúvida uma linfadenectomia mediastinal sistemática (ou seja, ressecção dos gânglios linfáticos em todas as regiões mediastinais acessíveis) associada à ressecção pulmonar do carcinoma broncogénico. Alguns estudos demonstraram mesmo benefícios em termos de intervalo livre de doenças em relação à amostragem de gânglios linfáticos mediastinais (10).

Com respeito ao tipo de ressecção do tumor primitivo, desde o clássico estudo randomizado de Ginsberg que demonstrou um aumento de 75% na taxa de recorrência após ressecções menores em relação às lobectomias da fase I, vários estudos confirmaram que o tipo de ressecção pode influenciar o risco de recorrência local (11). Embora controversa nos primeiros anos, a cirurgia toracoscópica para a ressecção de tumores pulmonares parece, nos últimos anos, alcançar resultados sobreponíveis à abordagem aberta tradicional (12). Factores relacionados com o tratamento adjuvante: O papel dos tratamentos complementares à cirurgia, tais como radioterapia e quimioterapia, nas suas múltiplas indicações, padrões e tempos de aplicação, é outra fonte de estudo de vital importância na integração da doença oncológica como multidisciplinar, e vai além do âmbito desta reflexão. Gostaríamos de salientar que estes tratamentos são cada vez mais individualizados e que as actuais linhas de investigação em oncologia médico-cirúrgica do cancro do pulmão estão a tentar identificar que subgrupos de tumores respondem melhor a certas linhas de tratamento baseadas em características fundamentalmente biomoleculares. Um exemplo disto é o estudo actualmente a ser realizado pelo Grupo Espanhol do Cancro do Pulmão (GECP) que administra diferentes linhas de terapia adjuvante dependendo da expressão do BRCA-1 pelo tumor ressecado em doentes com envolvimento de gânglios linfáticos patológicos (13). Isto leva-nos de volta ao campo da biologia molecular como instrumento de previsão de risco após ressecção do carcinoma broncogénico.

Mas até que estes factores sejam aplicáveis na prática clínica, teremos de contar com outros factores mais próximos e mensuráveis que temos actualmente numa base diária, e que são sobretudo, como já dissemos, clínicos, cirúrgicos e patológicos.De Leyn P, Lartinois D, Van Schil PE, Rami-Porta R, Passlick B, Zielinski M, et al. ESTS guidelines for pre-operative lymph node staging for non-small cell lung cancer. Eur J Cardio-Thorac Surg 2007; 32 (1): 1-8.

2. Ou SH, Zell JA, Ziogas A, Antón-Culver H. Factores prognósticos de sobrevivência de doentes com cancro do pulmão não pequenos de fase I: Uma análise populacional de 19.702 doentes de fase I no Registo do Cancro da Califórnia de 1989 a 2003. Cancro 2007; 110 (7): 1532-41.

3. Sekine Y, Yamada Y, Chiyo M, Iwata T, Nakajima T, Yasufuku K, et al. Associação de doença pulmonar obstrutiva crónica e recidiva tumoral em doentes com cancro do pulmão em fase IA após ressecção completa. Ann Thorac Surg 2007; 84 (3): 946-50.

4. Yoshino I, Nakanishi R, Kodate M, Osaki T, Hanagiri T, Takenoyama M et al. Retracção pleural e broncograma de ar intra-tumoral como factores prognósticos para adenocarcinoma pulmonar de fase I após ressecção completa. Int Surg 2000; 85 (2): 105-12.

5. Díez M, Torres A, Maestro ML, Ortega MD, Gómez A, Pollán et al. Previsão de sobrevivência e recorrência por níveis séricos e citosólicos de antígenos CEA, CA125 e SCC em cancro do pulmão ressecável de células não pequenas. Br J Cancer 1996; 73 (10): 1248-54.

6. Manac’h D, Riquet M, Medioni J, Le Pimpec-Barthes F, Dujo A, Danel C, Invasão pleural visceral por cancro de pulmão de células não pequenas: Um factor de mau prognóstico subestimado. Ann Thorac Surg 2001; 71 (4): 1088-93.

7. Kobayashi N, Toyooka S, Soh J, Ichimura K, Yanai H, Suehisa H, et al. Factores de risco de recidiva e prognóstico desfavorável em doentes com cancro de pulmão de células não pequenas de fase I e um diâmetro de tumor de 20 mm ou menos. J Thorac Oncol 2007; 2 (9): 808-12.

8. Potti A, Mukherjee S, Petersen R, Dressman HK, Bild A, Koontz J, et al. Uma estratégia genómica para refinar o prognóstico no cancro do pulmão em fase inicial de cancro de células não pequenas. N Engl J Med 2006; 355(6): 570-80.

9. Bernal R, León A, Jaén J, Benítez E, MAteo F. Recidiva local tras la cirugía del cáncer de pulmón no microcrítico. Factores de pronósticos. An Med Interna (Madrid) 2008; 25: 55-60.

10. De Giacomo T, Venuta F, Rendina EA. Papel da linfadenectomia no tratamento do cancro do pulmão na fase clínica I de células não pequenas. Thorac Surg Clin 2007; 17 (2):217-21.

11. Ginsberg RJ, Rubinstein LV. Ensaio aleatório de lobectomia versus ressecção limitada para cancro do pulmão T1 N0 não de pequenas células. Grupo de Estudo do Cancro do Pulmão. Ann Thorac Surg 1995; 60 (3):615-22.

12. Shiraishi T, Shirakusa T, Hiratsuka M, Yamamoto S, Iwasaki A. Cirurgia toracoscópica vídeo-assistida de lobectomia para cancro do pulmão primário c-T1N0M0: O seu impacto no controlo locorregional. Ann Thorac Surg 2006; 82 (3): 1021-6.

13. Rosell R, Skrzypski M, Jassem E, Taron M, Bartolucci R, et al (2007) BRCA-1: A Novel Prognostic Factor in Resected Non-Small-Cell Lung Cancer. PLoS ONE 2(11: e1129. doi:10.1371/journal.pone.0001129.

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